世界复合医学2023年9期

产后出血,积极掌握明确病因,采取果断的抢救措施

唐一嘉

四川省蓬安县妇幼保健计划生育服务中心，637800

产后出血指的是胎儿娩出后24小时内，阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml。产后出血是非常危险的事，不仅影响女性的健康，还严重威胁着生命安全。产后出血是产科最多见的并发症，产后出血可造成产妇继发性贫血与休克等，更是产妇死亡的重要因素之一。因此临床上要尽快明确产后出血原因，并果断进行抢救治疗，保证产妇的安全。

一、产后出血原因

1、子宫收缩乏力。占产后出血的50%。胎儿完成分娩后，胎盘需要从宫壁上剥离下然后排出，容易造成产妇宫壁血窦开放而出血。正常情况下，产后宫腔容积变小，肌纤维快速收缩，子宫壁内的血管被压迫而止血，这时血窦关闭，出血停止。但是产妇血液高凝，受损血管内皮血小板大量聚积形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成大凝血块，堵塞子宫出血，肌纤维收缩放松后也可以很好的止血。但是胎儿娩出后产妇宫缩乏力，子宫不能恢复正常的收缩，胎盘还未剥离，血窦未开放液不会引起出血，但是胎盘剥离后排出后，宫缩乏力不能关闭血窦造成大量出血，这也是产后出血的主要原因。

子宫收缩乏力的原因：①全身性因素：产妇身体素质一直很差、产程时间较长、生产时过于紧张、有慢性病史以及镇静剂用量较大等。②局部因素：羊水过多、巨大儿以及多胎等；反复妊娠分娩，产妇子宫肌纤维受损严重，发生退行性变，会增加产后出血的发生；子宫发育不良，手术造成瘢痕子宫等；胎盘早期剥离、胎盘前置以及胎盘后血肿等胎盘因素影响子宫收缩；膀胱过度充盈影响子宫收缩。

2、软产道损伤：软产道的血管非常丰富，妊娠期里血管充血，如果在分娩过程中软产道发生撕裂伤，可造成大量失血，尤其是撕裂伤累及到阴道上部、子宫和宫颈时，增加止血的难度。

软产道损伤的原因：①急产：急产时产妇用力较大，会阴还未得到充分扩张，胎儿娩出时容易发生严重的软产道撕裂伤。②巨大儿：生产前胎儿大小判断有差错，没有先切切开会阴口或者切口较小，也会造成软产道撕裂。③产科手术：使用产钳、用手转动抬头以及肩部难产时，都可能会损伤会阴、阴道、宫颈以及子宫下段，造成撕裂，引起产后出血。④会阴自身问题：如果会阴先天发育不良，外阴阴道有炎症，会阴自身的弹性与伸展性很差，容易引起产后出血。⑤血肿：产道损伤到血管，或阴道穹隆损伤向上累及阔韧带内血管撕裂发生血肿，尽管外出血不多，但血肿内出血多容易引发休克。

3、胎盘因素：产妇娩出胎儿后，胎盘未完全剥离、胎盘发生粘连、胎盘剥离滞留、胎盘植入以及胎盘嵌顿等，都会造成产后出血。

产后宫缩乏力会造成胎盘未完全剥离或是剥离滞留。使用催产素的产妇，宫颈口附近会出现痉挛性收缩，形成狭窄环，完成剥离的胎盘嵌顿在宫腔内，影响宫缩造成出血。多次人流以及出现子宫内膜炎时，容易造成胎盘粘连。

胎盘残留比较多见，太早用力揉按子宫容易造成胎盘残留，胎盘粘附在子宫壁上，会影响宫缩引起出血。

4、凝血功能障碍：比较少见，女性妊娠前就患有血液病，比如再生障碍性贫血、血小板减少症以及凝血因子减少等，血液病属于妊娠禁忌症。此外，羊水栓塞、胎盘早剥以及胎盘早剥等，都会影响凝血，造成凝血功能障碍或者产后流血血不凝等，难以止血。

二、产后出血抢救

产后出血紧急抢救原则要快速止血，及时补充产妇身体血容量，迅速纠正休克，避免发生感染。具体急救措施如下：①协助患者采取平卧位躺好，注意保持头底脚高的体位，这样可促进静脉血回流。同时，密切监测产妇呼吸、脉搏、血压、神志、面色、体温、尿量以及表情等生命体征的变化，做好记录。出现任何异常状况及时采取相应措施进行急救。②快速有效补充产妇身体血容量，建立有效的静脉通道，确保通道顺畅，必要可切开静脉及时纠正循环血量的不足。③确保呼吸道顺畅，给予氧气治疗，及时改善产妇身体内缺氧情况。④各相关人员迅速分析查找出血原因，根据不同出血原因采取针对性的治疗：

子宫收缩乏力的治疗：抢救治疗原则加强子宫收缩。①按摩子宫：剖宫产的产妇不用考虑时间可直接按摩子宫，阴道分娩的产妇应经过腹壁或是腹壁阴道使用双手压迫按摩子宫。②药物治疗：宫缩乏力产妇可积极使用宫缩药物治疗，根据产妇宫缩乏力情况采取肌注10U-20U的宫缩素，也可采取静脉滴注的方式。若效果不佳可使用250ug欣母沛注射子宫体或者子宫下段。③Blynch缝合法：按摩与药物治疗后，效果都不佳，可采用Blynch缝合子宫，达到止血目的。④其他方法：比如宫腔纱布填塞法、放射止血法、血管结扎法以及栓塞髂内静脉等，都可达到止血目的。

子宫瘢痕：产妇曾有剖宫产史，造成子宫瘢痕，再次妊娠分娩时很容易造成瘢痕组织撕裂出血；若胎儿体重巨大，分娩过程中子宫在强烈收缩下增加破裂的几率，造成子宫出血；患有子宫肌瘤的产妇产后出血危险更大，子宫肌瘤具有丰富的血运，宫缩过程中肌瘤破裂造成出血，这时应快速采取子宫次全切术或全切术进行止血。

软产道损伤：产妇分娩过程中发生软产道损伤后，应根据损伤程度和软产道解剖层次，快速找到损伤最低点，采取缝合的方法达到止血目的，注意缝合过程中保护好膀胱、直肠与输尿管，避免造成不必要的损伤。

胎盘因素：胎儿娩出后发生大出血，要重点考虑是胎盘因素引起的，胎儿娩出后的5分钟内可采取徒手剥离胎盘或者刮宫术。若胎盘植入或者只是部分粘连，不能强行将植入或粘连的胎盘剥离，要先将子宫内壁胎盘组织剪除掉，缝合局部，同时还要配合使用宫缩素，达到止血目的。注意，如果胎盘完全植入需采取子宫次全切术切除治疗。

凝血功能障碍：在分娩过程中产妇就发生持续出血，血液凝固情况不好，或者没有凝血块，要考虑凝血功能障碍造成的出血。及时输注血浆、红细胞、血小板治疗，还要输注纤维蛋白原与冷沉淀，加强改善产妇宫缩后凝血功能，减少出血的发生。若产妇持续出血，要采取子宫次全切除术。

    产后出血严重危害产妇身体健康，甚至失去生命。因此，要做好产后出血的预防：①积极有效的救治措施，医护人员紧密配合，明确病因后迅速展开抢救。②协助产妇采取适宜顺利生产的姿势，密切监测生命体征变化，及早发现问题，及时处理。③加强产检，遵医嘱做好每次产检，确保胎儿健康的发育，也保证自己的健康。④孕期做好锻炼，很多人孕期总是小心翼翼，甚至整天都躺着，这样对胎儿更不好，孕期适量的运动，可增强产妇体质，促进顺利分娩，减少产后出血的发生。