中国医学人文2022年36期

带锁髓内钉治疗四肢骨折的科普

刘广华

联勤保障部队第九八八医院  河南  郑州  450005

 在骨外科，利用带锁髓内钉治疗骨干骨折已经有50余年的历史，早在1918年，国外学者Hey-Groves就首次使用了金属髓内钉对股骨干骨折患者进行了治疗。但是，金属髓内钉治疗骨折时具有抗旋能力不足、易滑出等缺点。在1953年，德国医师Kuhts Cher对金属髓内钉进行了改进，设计出了史上第一枚带锁的髓内钉。由于这种新型治疗方案的创伤小、功能恢复快以及适应证广等诸多优势，使得其迅速在四肢骨折的临床治疗中得到了推广和应用。但是，即便如此，此种治疗方案也存在一些风险，比如术后易引发一些并发症。本文中，笔者结合自身多年的临床经验，对带锁髓内钉治疗四肢骨折的优缺点进行介绍。

一、带锁髓内钉固定原理是什么呢？它的优势又有哪些呢？

1.1带锁髓内钉的固定原理  骨折在愈合过程中，髓内钉起到的主要作用即是传导内固定，目的在于将力传导至骨折端的另一侧，使用交锁髓内钉进行固定时所采取的固定方式为夹板式固定，中心式固定方式时则采取常规钢钉偏心固定法。对于骨折进行固定的目的在于帮助塑造骨痂。采取中心固定的方式要优于采取侧定固定的方式，中心固定能够使械杆弧度降至最低，这样即可有效避免内固定的内外角发生老化等情况。虽然髓内钉具有扭转强度弱的缺点，但是它具有极好的弹性，发生变形后能够迅速反弹。髓内钉固定方法对骨折端软组织以及骨膜的血供不会造成影响，能够有效减少植骨量、术中出血量并缩短手术时间。

1.2带锁髓内钉的优势 若患者是肱骨干骨折，则利用牵引或是功能支架、夹板以及U形石膏或悬垂石膏进行保守治疗即可，骨折的愈合率可以达到90%左右。若患者是近端肱骨骨折、多发性骨伤、不稳定型骨折或病理性骨折、开放性骨折，或伴有神经和血管损伤时则可通过手术进行治疗。手术治疗时的固定方案主要有两种，一是钢板内固定，二是髓内钉内固定。其中使用最多的即是0动力加压钢板，使用0动力加压钢板具有固定牢靠以及强抗弯曲性、强抗旋转性等优势，目前此方法也是治疗肱骨干骨折时的黄金标准法。但是采取钢板内固定对于手术的操作要求较高，而且对患者造成的二次损伤也较大，术后有较高的感染风险以及并发骨髓炎的风险；在取出钢板时也会有损伤桡神经的风险。相比较而言，髓内钉对于患者身体的损伤更小、安全性更好。肱骨锁钉还弥补了传统髓内钉轴向不稳定以及施转控制差等不足之处，具有稳定效果好、术中出血量少、对软组织损伤小等优势。在进行扩髓以后，相当于进行了局部骨移植，这样即可均匀的对负荷进行分配，有利于促进骨痂尽快形成，术后早期就能开展相应的功能康复训练。

二、带锁髓内钉术后并发症、常见问题及预防办法。虽然带锁髓内钉用于治疗四肢骨折具有诸多优势，但是在同样需要注意预防并发症，如果控制不当，则有可能导致骨折病情加重。那些，带锁髓内钉都易产生哪些并发症呢？又有哪些常见的问题呢？又该如何预防呢？接下来将为大进逐一进行解答。

2.1进钉点错误 此种情况易发生在股骨骨折患者的治疗中，对于股骨骨折患者而言，正确的进针点应在大转子顶点的后内侧，但是由于切口小且大转子附着肌肉遮挡等原因，导致医师无法直视此处，仅能凭感进行确认，将放开手后再用三刃刀进行开路时就会产生误差。预防方法：可先将附着在大转子上的肌肉切断以清楚的观察到进针点，并在直视下开路进钉。

2.2锁钉没有锁进锁孔 此种情况多发生在股骨远端骨折患者中，第一，进针点错误就会导致远端锁钉无法对准锁孔；第二，扩髓不够也会导致锁钉无法锁进锁孔；第三，股骨的生理弧度造成了主钉钉入时困难，用力进行锤击过程中又会导致主钉变形；远端瞄准器产生偏差也会导致远端锁钉无法锁入锁孔。因此可见，进钉点一定要选准，而且在钉入主钉时要用手推而不可使用蛮力。还有一个关键点是必须将定位杆压在主钉上，需要听到金属回声方能保障远端锁的位置不会产生偏差。

2.3医源性骨折  导致医源性骨折的直接原因就是扩髓不充份、主钉过粗或用蛮力打击造成的。扩髓要比主钉大1-2#，用手将主钉推入，不可使用蛮力。若骨折裂纹较小时无需进行处置，若裂纹较大时需要使用钢丝进行捆扎。

2.4主钉穿出髓腔 这主要是由进钉点不对造成的，此外，闭合复位时对位不准也会导致此种情况发生。因此要注意选准进行点，并且在进钉前要确认复位状态是否良好。

2.5主钉折断 导致主钉折断的原因主要有以下几点，一是选择的主钉过细，导致了主钉强度不够；二是主钉过短，主钉越短时锁钉也距骨折距离就越近，这就导致此处需要承受的弯曲应力过大，若距离骨折端最近的锁孔没有锁入锁钉，此处则更易折断；三是过早进行负重练习，术后早期进行负重练习易导致骨折端不稳，进而导致主钉因疲劳而折断；三是静力固定时间长长导致主钉疲劳而折断。针对上述几点应从以下几个方面进行预防，一是选择长度、直径均适宜的主钉；二是注意锁钉距骨折端的距离，应以5cm以上为宜；三是若为粉碎性骨折，或是骨折延迟愈合的患者需要延缓进行负重练习；三是选择恰当的时机将锁钉取出，将静力型固定改为动力型固定，即可促进骨折愈合又可预防主钉折断。

2.6锁钉退出或折断  这主要是由以下几点造成：一是锁钉过小或过短，或者反复钻也导致了锁孔过大，锁钉与锁也不匹配；二是锁钉和锁孔间嵌入了软组只，导致了锁钉没有完全拧入锁孔内；三是过早进行负重练习，导致了骨折近端的锁钉受到的应力较大，进而产生疲劳，最终折断；四是远端只锁入了一枚锁钉；五是感染所致。预防方法主要如下，一是在锁定远端锁钉时定位要精准，避免多次钻孔；二是要选择长度以及直径均适宜的主近钉；三是要避免感染、避免软组织嵌入；四是不宜过早进行负重练习；五是在崩折远端尽可能使用2枚锁钉。

2.7骨折处延迟愈合或骨不连 主要原因是由于静力固定、骨折间端有间隙、骨膜剥离过多、髓内钉过细固定力差造成。预防方法一是髓内钉尽量选择尺寸较大的以使固定更为牢固；二是要尽可能的减少术中对于局部血运的破坏；三是在对髓内钉设计时就要尽量更加完善。

2.8感染 开放性骨折患者感染的主要原因是清创不到位，闭合性骨折患者感染的原因主要是由于机体对于异物的排斥反就以及术中遗留的低毒性菌所致。预防办法：严格遵守无菌操作的原则，术前以及术中均预防性使用抗菌药。

三、小结

   带锁髓内钉在四肢骨折中的应用具有一定优势，即其髓内钉轴向方面更加稳定，同时施转控制更好，同时临床术中出血量少、对软组织损伤小等优势，具有较好的临床干预效果。但是其应用时也具有一定的问题，即进钉点错误、主钉穿出髓腔或者穿出髓腔，感染以及骨折处延迟愈合或骨不连扥情况，因此在采取锁髓内钉治疗时，一定要选择资质较高的医院进行治疗。