中华医学信息导报2023年7期

脓毒症患者凝血纤溶功能指标变化及临床意义

毛莹莹 杨龙飞 杜宁

聊城市人民医院 252000

[摘要]目的：研究脓毒症患者凝血纤溶功能指标变化及临床意义。方法：选择我院2018年11月至2022年11月接诊的80例脓毒症患者进行研究，按照细菌培养结果和患者的预后，将其分为革兰阴性菌组（51例）、革兰阳性菌组（29例），在28天预后再将患者分为死亡组（38例）和存活组（42例）。对各组的凝血纤溶功能指标水平进行比较分析，包括D-二聚体、血小板、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准或比值（INR）。结果：革兰阴性菌组APTT、INR水平显著低于革兰阳性菌组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间的D-二聚体、血小板、PT和TT水平差别均无统计学意义（P>0.05）。死亡组D-二聚体、PT、APTT和INR水平均显著高于存活组，血小板水平显著低于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间的TT水平差别无统计学意义（P>0.05）。D-二聚体敏感度均最高，APTT的特异度最高，而D-二聚体、PT、APTT和INR的AUC的P值均有统计学意义，表示这四种指标可作为患者预后影响的标志。结论：凝血指标中APTT、PT和INR水平的延长具有预测革兰氏阳性细菌感染的能力，可用于帮助临床医生在细菌培养结果显示前判断脓毒症患者的细菌种类，并辅助抗生素治疗的选择。血小板和D-二聚体是影响脓毒症患者预后的独立危险因素，可作为脓毒症患者预后的指标。联合预测脓毒症患者预后可提高预测准确性。

【关键词】脓毒症；凝血纤溶功能指标；临床意义

脓毒症是住院患者死亡的主要原因之一，它是一种由多种病原微生物引起的全身性炎症反应综合征，具有较高的发病率和病死率，脓毒症在发生后1小时内可得到有效治疗，患者的生存率可高达80%，而发生后6小时可得到治疗，生存率将下降到30%[1~2]。早期有效的诊断和治疗脓毒症，并采取抗感染、重要器官功能支持等针对性措施进行干式预处理，对改善患者预后、降低死亡率具有重要意义[3]。目前，凝血功能障碍被认为是脓毒症发生发展的关键环节。本研究分析我院收治脓毒症患者凝血纤溶功能指标的变化，并探讨其临床意义。现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

选择我院2018年11月至2022年11月接诊的80例脓毒症患者进行研究，按照细菌培养结果和患者的预后，将其分为革兰阴性菌组（51例）、革兰阳性菌组（29例），在28天预后再将患者分为死亡组（38例）和存活组（42例）。革兰阴性菌组男31例，女20例，年龄49~80岁，平均年龄（63.53±18.43）岁；革兰阳性菌组男10例，女19例，平均年龄48~79岁，平均（63.62+17.56）岁。死亡组男21例，女17例，年龄50~80岁，平均年龄（67.93±17.32）岁，存活组男20例，女22例，年龄51~79岁，平均年龄（62.73±17.94）岁。纳入标准：①符合《脓毒症和脓毒症休克定义国际共识》(2016)的诊断标准[4]；②年龄≥18周岁；③诊疗期间连续两次血培养阳性或痰培养阳性，且同一菌株；④如果血培养和痰培养结果不一致，应以血培养产生的细菌作为致病菌；⑤已完成相关实验室检测的病例。排除标准:①病史资料不完整；②2次以上血培养阴性、痰培养阴性；③不同菌株血培养阴性，痰培养阳性；④有影响凝血功能疾病或严重肝肾功能不全的患者；⑤急性脑血管意外或急性心血管事件；⑥晚期恶性肿瘤；⑦与免疫系统疾病相结合。

1.2方法

采集患者空腹静脉血，采用美国Ohaus型高速冷冻离心机离心分离，得到血清样本。使用XL-1000E全自动凝血酶分析仪选择D-二聚体、血小板、凝血酶原时间（PT）和凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活蛋白时间（APTT），并计算患者的INR=（患者PT/正常PT）ISI。

1.3观察指标

比较各组的凝血、纤溶水平，以及其对脓毒症患者的预后影响。

1.4统计学分析

应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组凝血指标水平比较分析：

革兰阴性菌组APTT、INR水平显著低于革兰阳性菌组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间的D-二聚体、血小板、 PT和TT水平差别均无统计学意义（P>0.05）。死亡组D-二聚体、PT、APTT和INR水平均显著高于存活组，血小板水平显著低于存活组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间的TT水平差别无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 各组凝血指标水平（）

2.2各组凝血指标水平对脓毒症患者的预后影响分析：

D-二聚体敏感度均最高，APTT的特异度最高，而D-二聚体、PT、APTT和INR的AUC的P值均有统计学意义，表示这四种指标可作为患者预后影响的标志。见表2。

表2 各组凝血指标水平对脓毒症患者的预后影响[n（%）]

3讨论

脓毒症本质上是一种由病原微生物在自身免疫功能障碍或免疫力不足的患者中引起的传染病[5]。随着病情的进一步发展，致病菌进入血液循环系统，到达全身组织，加重对器官组织的损害，导致患者器官组织功能下降，甚至衰竭，严重影响患者的生活质量[6]。早期诊断和治疗患者，评估病情并进行有效干预，对减少严重脓毒症和脓毒症休克具有重要意义[7~8]。

血小板是凝血功能的重要指标，脓毒症由于血小板的过度活化和高凝，血板层的减少与疾病的严重程度有关[9]。在本研究中，死亡组的血小板水平明显低于生存组，但革兰氏阴性菌组与阳性菌组之间无明显差异，提示感染革兰氏阳性菌或革兰氏阴性菌会导致血小板减少。

INR为国际标准化比值，是PT的数学变换形式，INR的标准化是整个系统的标准化，而不仅仅是某一仪器或某一特定试剂的校准[10]。国际上重视用INR监测口服抗凝剂的用量，其正常范围为0.8 ~ 1.2，如果患者接受抗凝治疗，大多数情况下INR的允许范围为2.0 ~ 3.0，作为抗凝治疗中监测出血风险的指标[11]。在本研究中，死亡组的INR水平明显高于生存组，说明INR是影响脓毒症患者预后的一个因素，其扩大也提示死亡风险增加。

PT和APTT分别是反映外源性和内源性凝血功能的敏感指标，PT和APTT缩短表明机体处于高凝状态，而延长则表明机体存在凝血功能障碍[12]。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，D-聚体水平升高提示血栓形成和继发性高纤溶并存。当机体被细菌入侵时，就会触发炎症反应，而炎症反应的发生又会进一步促进凝血级联，导致凝血功能障碍和血小板减少，以上因素共同作用会促进脓毒症患者病情恶化[13]。革兰氏阴性菌内毒素和革兰氏阳性菌外毒素均可诱发凝血功能障碍，促进血小板聚集或血栓形成，使机体处于高纤溶、高凝状态，最终导致血小板减少和凝血功能障碍，革兰氏阴性菌释放的内毒素更容易引起凝血功能障碍，使机体处于高纤溶、高凝状态[14~15]。本研究结果显示革兰氏阴性菌组的INR和APTT水平均低于革兰氏阳性菌组，可用于协助临床医生判断脓毒症患者的细菌感染类型。细菌进入血液后，会进一步加剧炎症因子的释放和凝血功能障碍的发生，在患者预后方面，D -二聚体和血小板水平是影响脓毒症患者预后的独立危险因素，可作为预后指标。

综上所述，APTT水平与细菌种类有关，凝血指标中APTT水平的延长具有预测革兰氏阳性细菌感染的能力。因此，在细菌培养结果显示前，可以利用上述指标帮助临床医生判断脓毒症患者的细菌种类，协助选择抗生素治疗方案。在预后方面，D-二聚体和血小板水平是影响脓毒症患者预后的独立危险因素，可作为预后指标，联合预测脓毒症患者的预后可提高预测的准确性。

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