中国医学人文2023年7期

病案信息管理中病案首页信息质量控制的应用研究

王颖 孙洁 成璇

聊城市人民医院 252000

[摘要]目的：探究病案信息管理中病案首页信息质量控制的应用效果。方法：随机抽取本院2020年8月到2022年8月经本院治疗患者的电子版病案首页资料80例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和研究组各40例，对照组病案资料给予常规的病案信息管理模式，研究组病案资料给予病案首页信息质量控制的管理模式。比较两组病案资料的个人信息不合格率（姓名、性别、年龄、婚姻、住址、工作单位、医保付费方式）；比较两组患者住院期间病案资料基本信息不合格率（入出住院时间、药物过敏史、诊断信息错误或漏写、手术方式、时间、愈合等级、麻醉方式及时间及病案编码）。结果：研究组病案资料的个人信息不合格率、两组患者住院期间病案资料基本信息不合格率均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：病案信息管理中病案首页信息质量控制的应用效果显著，极大提升病案资料信息的有效性及准确性，提升了病案首页信息的质量。值得临床推广使用。

【关键词】病案信息管理；病案首页；信息质量控制；电子版

当今医学、医疗的概念已经扩展到增进健康、保健、预防、康复和福利等方面[1]。过去主要在医学研究人员之间、医学研究人员与临床医师之间以及医学、医疗工作人员交流病案信息，现在已经开始探讨医学和患者之间的病案信息交流[2]。尤其是病案形成过程中更应注重与患者进行交流，因为患者才是病案信息的发生源，某一病案单元就是表述和记录某一患者求医行为的经过，包括病因、诊断、治疗、预后等[3]。其中病案首页对医师、患者及本院医保中心都发挥重要的作用，不仅了解患者的一般信息，最重要了解患者的主要疾病及医保报销比例，病案首页内容分的多样性、复杂化与病案书写要求的一致性是既对立又统一的，我们既要要求病案首页能反映患者疾病发生、法阵和诊疗股从而航能够所发生的质的特性，保证这种特征的存在，在这个前体下体现病案首页内容的多样化，又要求病案书写格式受到一定的约束，减少认为造成的质的差异[4]。病案首页概括了病人住院期间的主要医疗信息，客观地反应了医疗工作的质量、效率和效益。其中病历检索、医疗统计、医院管理都要依靠病案首页提供信息[5]。故本研究探究病案信息管理中病案首页信息质量控制的应用效果。现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

随机抽取本院2020年8月到2022年8月经本院治疗患者的电子版病案首页资料80例作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和研究组各40例。纳入标准：①两组病案首页的所有信息字迹清晰、认真填写；②个人基本信息填写完整；③入院后诊断及住院天数准确填写；④主要诊断选择的确定遵循ICD-9（10）编码的原则；⑤详细记录患者的手术过程、方式及愈合等级；⑥抢救次数及成功标准准确记录。排除标准：①患者因治疗过程中病案被封；②患者的资料统计不完全或病史采集不完整；③患者及家属选择中途退出。本次研究所选人员及资料经本院伦理研究委员会领导签字及在患者及家属签写之情同意书情况进行。

1.2方法

对照组病案资料给予常规的病案信息管理模式，严格按照本省卫健委制定的病案管理细则及本院制定的病案管理细则进行病案首页信息的管理。

研究组病案资料给予病案首页信息质量控制的管理模式。主要包含以下内容：⑴病案收集：掌握病案的类型和特点、掌握病案收集的原则和范围（包括其它医院的病案摘要和随诊记录）、由本院科室护理人员直接传递至病案室、掌握病案收集的具体方法和技术（病案的登录）；⑵病案首页信息质量控制：①成立有医师-科室-病案科组成的3级循环病案管理规章制度，医师严格按照国家及省市地区规定的病案书写规程书写病历，同时按照本院住院病案首页的质量管控规范准确记录病案的首页，实现病历内容与病案首页的一致性，同时不断总结病历书写的质量把控及治疗方案记录，有科室内部选择循环流动病案首页质控管理小组，对医师的病案首页信息进行严格的审查及与后续病历内容的对照，确保病案首页疾病及各种信息记录的详细真确，并签字于本院自制的审查小组，病案室收集患者的病案资料后对病案首页的信息在次进行核实、审查，保证录入后患者基本信息及各种编码、签字的准确进行，同时对核查过程中出现的问题及时与科室及医师交流，实现问题的层层检验，持续性突破病案首页记录的质量；②本院定期组织病案书写及病理记录的规范化培训，科室主任持续强化科室内医师的病理记录及病案首页记录的培训及学习工作；③本院后台控制操作小组时刻关注本院疾病种类及手术方式编码的更新，实现医师病案处理过程中的便捷性，通过计算机的强大计算能力实现对病案首页的第一次核实、审查，及时更新病案首页数据的记录及处理；④建立本院病案-科室主任-医师的强化交流平台，通过病案室的及时审查并将问题项目通知主任及医师，嘱主任定期开会讨论病案首页信息的不同记录模式即降低错误率方式，通过医师及主任的交流实现最大质量化的病案首页控制，同时及时与病案室交流，明确病案室记录首页的信息管理方式，提升医师及病案科工作的效率；⑶审查的内容及记录信息的核实：①病案首页信息的记录需要与医师先前病历记录的首页、病程、诊断标准相一致，关于手术方式、名称、麻醉方式的编码与病历中的信息记录一致，同时对患者采集病史时注意患者一般资料的完整性及准确性，避免后续出现联系不上及身份证登记错误等失误；②病案首页信息记录数据及各种信息的完整性：患者的患病种类、住院时间、科室主任、住院护理医师签字的完整性，主要记录患者的好转情况及是否进行病理检查及结果；③病案首页信息的规范性及合适的逻辑关系：疾病种类的记录鼻血严格按照第一诊断、第二诊断、可能诊断的形式进行，医保计费的方式与疾病种类必须保证记录的完整、客观，保证患者日后对医保处理的规范性及可行性。

1.3观察指标

比较两组病案资料的个人信息不合格率（姓名、性别、年龄、婚姻、住址、工作单位、医保付费方式）；比较两组患者住院期间病案资料基本信息不合格率（入出住院时间、药物过敏史、诊断信息错误或漏写、手术方式、时间、愈合等级、麻醉方式及时间及病案编码）。

1.4统计学方法

用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病案资料的个人信息不合格率比较：

研究组病案资料的个人信息不合格率（姓名、性别、年龄、婚姻、住址、工作单位、医保付费方式）均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病案资料个人信息的不合格率（%）

2.2两组患者住院期间病案资料基本信息不合格率比较：

研究组患者住院期间病案资料基本信息不合格率（入出住院时间、药物过敏史、诊断信息错误或漏写、手术方式、时间、愈合等级、麻醉方式及时间及病案编码）均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2  两组患者住院期间病案资料基本信息不合格率（%）

3讨论

病案作为一种医疗卫生记录，属于科学技术档案之一，作为档案的一个门类，与其它各种档案一样，是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分，病案首页是各种医疗活动的真实的、历史的记录，他不仅如实地记录和反应了患者的发病股从而航能够、诊疗经过和治疗效果，而且是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料[6]。病案首页的记录必须是能够确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系记忆医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最有效的治疗并能取得良好的治疗效果。病案首页信息控制管理能够有效的降低病案首页的不完整性，显露医师在记录是抓不住主诉或主要病史情节、记录阙如或不想、不能全面采集病史[7]。病案首页的书写质量是影响病案使用价值的另一个重要因素，主要表现为以为人员在书写病案室观点局限，不认真对病史做全面的采集，病史记录不及时以致记数失切，病案的书写记录质量存在缺陷，同样会给病案的利用带来副作用[8]。正如本研究显示，对照组病案首页资料的个人信息不合格率明显高于研究组。

本研究通过建立三级质量管控模式，医院领导参与病案首页质量管控的实践中，不仅抓好病案的书写质量，抓好病案的管理及质量保证、督促和检查病案委员会的工作，是病案工作有助于医院管理，有助于医疗、教学、研究等工作的开张[9]。二级质量监管实现主任医师检查课内无人员书写病案的熟练程度，能够更加负责指导各级医师对病案首页的书写，较给他们写好病案首页及病理的知识和要求[10]。病案科的最后一级监管作用，能够有效的避免首页中错误、漏掉及登记错误，同时能够使计算机管理准确输入病人身份的资料，增强医疗、统计、科研工作的准确性和随诊效果[11]。

通过本研究发现，病案首页信息质量控制不合格的主要原因有：一些医务人员对病案的书写不够重视，对一些基础性的资料，如体格检查、病史记录等重要性认识不够；医护人员基本素质差，对于如何填写病案首页缺乏理论基础，缺乏足够的三基训练；许多医院的病案检查只留与形式，只是对病案首页或病案的排列顺序泛泛地检查，而忽视了病案的具体内容，导致病案首页的记录出现各种差错[12]。正如本研究显示，对照组病案首页的住院期间基本信息不合格率明显较高。

病案首页是医院管理中重要的信息资料，医院内许多信息交流均可从病案中取得。如危重病人抢救的成功率、反映医护人员的医疗水平、反映其它抢救配套设备的性能与使用效果、反映医疗费用与医疗活动的比值、反映以为人员的工作态度及其它方面的服务质量。真实而弯针的病案标志着医院及其工作人员为病人服务的态度、服务质量和医疗业务水平[13]。

综上所述，病案信息管理中病案首页信息质量控制的应用效果显著，病案首页信息质量管理可以是检查和监督全院工作进行科学管理的可靠依据，可供医院领导在改善服务质量、考核医师业绩、制定工作计划、进行行政管理、医疗管理的决策是参考。

参考文献：

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