健康世界2023年8期

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤预防策略

郜戬 王会海 杨亮 商佳莹 张雪 张素香通讯作者

辽宁省葫芦岛市92493部队医院普外烧伤科  辽宁省  葫芦岛市  （125000）

摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术胆管损伤预防策略。方法：回顾性调查分析近2年腹腔镜胆囊切除术病历60例，从预见性完善术前检查、术中仔细观察和迅速判断是否转开腹手术、术后早期观察等方法收集资料。结果：调查60例腹腔镜胆囊切除术病历无一例胆管损伤发生。结论：围手术期严密观察胆管损伤、及时判断术中情况、严格按医师手术分级要求标准执行是预防胆管损伤的关键。

关键词：腹腔镜  胆囊切除术 胆管损伤 预防策略

腹腔镜胆囊切除术(1apamscopic cholecystectomy，LC)作为胆囊良性疾病治疗已广泛开展。与传统开腹胆囊切除手术相比较其损伤小、恢复快。但是LC术中的胆管损伤仍是肝胆外科医生经常关注的热点话题，术中撕裂、电凝烧伤是造成胆管损伤的主要原因[1]。有资料显示医源性腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发生率为0.3％～0.7％，是开腹胆囊切除术的3倍。笔者单位做该手术已有10余年经验，无胆管损伤病历，统计近2年腹腔镜胆囊切除术病历，进行回顾性调查分析，报告如下：

1. 资料与方法

1.1资料 收集我院普外科2021年7月到2022年12月住院行经腹腔镜行胆囊切除术患者60例，其中男性患者25例（41.67%），女性患者35例（58.33%），年龄在13-80岁之间，平均年龄55.07±12.83，胆囊息肉9例（15%），单纯胆囊结石3例（5%），胆囊结石伴胆囊炎48例（80%），急诊手术11例（18.33%），择期手术49例（81.67%），术中胆道镜检查1例(0.17%)，伤口甲级愈合59例(98.33%)，乙级愈合1例(1.67%)。

1.2方法

1.2.1完善术前检查

1.2.1.1常规检查  常规完成血常规、凝血、肝功能9项、乙肝五项、丙肝抗体、肾功能、离子、梅毒、艾滋病等血标本检查。常规进行心电图、胸片、肝胆脾胰双肾彩超，必要时进行增强CT或核磁检查。

1.2.1.2急诊患者检查 在常规检查的基础上急症患者有急性胰腺炎体征时要进行Ｃ反应蛋白和降钙素原水平检查，该项指标在最初的6-12h通常在正常范围，相反，降钙素原的水平在急性胰腺炎诱导的全身性炎症反应早于Ｃ反应蛋白，一般在1小时内显著增加。在诊断困难腹腔镜胆囊切除方面，降钙素原优于Ｃ反应蛋白。降钙素原的临界值＞ 1.50nl/时对急性胰腺炎患者的困难腹腔镜胆囊切除预测价值较高。

1.2.2.3 合理选择适应证 如果患者发病病程＞3 d会出现明显的胆囊壁水肿，胆囊三角部位会因粘连导致解剖结构不清晰，此时应避免手术治疗。

1.2.2.术中观察判断

1.2.2.1准确判断胆囊三角  手术中在胆囊三角关系难以确认时，可先采用逆行切除胆囊的方法，将胆囊从胆囊床游离下来，再阻断胆囊管及胆囊动脉，最后确认胆囊管、胆囊动脉及肝外胆管等解剖关系无误后再给予切断，上述方法可以避免胆管损伤的发生[2]。

1.2.2.2术中动作精准到位  术中撕裂、电凝烧伤是造成胆管损伤的主要原因。因此术中器械选择和应用极其重要，术者动作要轻柔敏捷精准，与助手配合默契尤为重要。术中要有效避免损伤肝内、外胆管，进行胆囊管夹闭时夹闭要精准牢靠，避免电切胆囊管。

1.2.2.3现场判断手术困难程度及时转开腹  术中发现患者病变胆囊比较复杂，例如胆囊坏疽、胆囊三角处黏连Calot三角解剖变异、门静脉高压、胆囊壁明显增厚、急性炎症、Mirizzi综合征、长期慢性炎症、胆囊与肝床无明显分界等，分离胆囊与肝床的黏连或解剖胆囊三角变的困难。有文献报道其风险是常规腹腔镜胆囊全切术的3.5 倍。此时根据现场情况及时转为开腹手术。

1.3术后观察

1.3.1观察胆管损伤症状 术后严密观察生命体征，观察患者有无恶心、呕吐、黄疸或腹痛症状体征。

1.3.2观察胆瘘倾向 有文献报道腹腔镜胆囊切除术后胆漏的发生率约为1.7％，与术中损伤胆管有直接关系。术后密切观察腹腔引流管引流液量、色，必要时腹部 B 超或MRI + MRCP 检查协助诊断，观察体温和腹部体征。

2.结果 调查结果显示60例腹腔镜胆囊切除术患者无一例胆管损伤发生。

3.讨论

3.1严密观察胆管损伤  胆管损伤是胆囊切除术最严重的并发症，如果处理不及时妥当，将会给患者带来经济负担和多次手术的危险，严重者可造成肝脏不可逆损害，甚至危及生命，腹腔镜胆囊切除术中发现胆管损伤者应立即中转开腹手术行一期确定性手术，此时胆管血液循环尚好，损伤处炎症坏死不严重，在直视下可以得到妥善的处理，已达成共识[3]。

3.2及时预判术中情况 虽然胆道镜具有微创、有效、安全、方便、可反复多次进行治疗等优点，但胆道镜治疗中出现以下情况时建议改行手术治疗：胆管局部缺损＞管径的1/2；局部瘢痕严重，无正常胆道黏膜；连续2次 胆道镜检查（间隔＞1个月），胆管狭窄进展明显[4] 在腹腔镜联合胆道镜进行胆囊切除、胆管探查时要及时预判胆管损伤的预兆，做到果断改为开腹手术。

3.3严格按医师手术分级要求标准执行  因为肝门部glisson系统的复杂多样，有的患者可能并发炎症粘连、结石在胆囊管部嵌顿、胆瘘等，此时胆囊切除术也是一种危险性极高的手术。有资料显示LC胆管损伤的发生率0.2%～0.6%，且有损伤平面高、病情复杂多样、处理不当危及生命等特点。手术医师的临时应变极其重要，手术医师按照手术原则仔细操作，在手术中及时转开腹手术减少意外的发生。手术过程中一旦发生胆管损伤立刻请手术经验更丰富的胆管外科专家台上会诊并指导协助手术进行。

参考文献

[1]伍万权.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤相关因素分析及预防[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2019,8(6):538-541．

[2]谢文强，邓弘扬，魏丰贤，等.腹腔镜胆囊切除术的研究现状[J].临床肝胆病杂志，2020,36（5）：1990-1992

[3]兰军良，董晓勇，畅文玲，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的诊治分析[J].中国普通外科杂志，2017,28（8）：1076-1079

[4]冯秋实. 医源性胆管损伤的内镜诊疗及其评价 [J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(9): 1006-1009.