医师在线2023年1期

难治性高血压治疗研究进展

左惠丽

临汾市尧都区人民医院  041000

【摘要】难治性高血压是指患者在使用两种或两种以上的降压药物治疗后，血压仍未得到有效的稳定控制。难治性高血压的治疗包括控制血压、改善靶器官损害、减轻心血管风险等方面。高血压的治疗是一个多学科参与的复杂过程，除了降压治疗外，还涉及到靶器官保护、改善生活方式等方面。因此，难治性高血压的治疗不仅是一个临床问题，更是一个复杂的公共卫生问题。本文总结了难治性高血压的定义、机制及分类，探讨了难治性高血压的治疗现状，从而为难治性高血压的诊疗提供参考。

【关键词】难治性高血压；血压控制；治疗进展

难治性高血压相比于普通高血压来说，对患者的身心危害更大，一般普通高血压通过药物可以有效的稳定高血压数值，但是难治性高血压通过一种或者多种药物的治疗，却还是对高血压的控制效果不理想，从而使高血压对患者造成更进一步的损伤。高血压患者如果其血压测量值<140/90 mmHg时，可诊断为难治性高血压。难治性高血压是指患者接受降压药物治疗后血压仍难以控制在目标水平，并排除继发性高血压、肾功能不全、体位性低血压等情况。难治性高血压是心血管疾病发生的高危因素之一，本文就来具体探究难治性高血压治疗研究的进展。

一、定义及机制

难治性高血压的发生机制非常复杂，包括原发性与继发性、血管结构与功能异常、神经内分泌激活、代谢紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、交感神经活性增强等。继发性高血压是指患者的原发病（如肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）导致血压升高，通过改变血流动力学和/或增加血压调节中枢的兴奋性来治疗。血管结构与功能异常是难治性高血压的发病机制之一，包括血管壁增厚、狭窄、痉挛及钙化、血管舒张功能障碍，如主动脉夹层、神经内分泌激活、血容量增加、肾功能不全以及交感神经活性增强等。此外， RAAS系统的激活也参与了难治性高血压的发生和发展。

二、难治性高血压的分类

根据不同的诊断标准，难治性高血压的分类有所不同。目前较为公认的是将血压≥160/100 mmHg作为诊断标准，同时应满足以下条件：①收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg；②至少1种治疗方式治疗失败；③血压控制未达标，且至少3种药物联合治疗仍未达标。

除了以上认可度较高的难治性高血压分类，临床上对难治性高血压还有其他的一些分类，总结主要有以下四种：①血压<160/100 mmHg，且经2次或以上常规降压治疗后，血压仍未达标；②血压≥160/100 mmHg，经3次或以上常规降压治疗后，血压仍未达标；③血压≥160/100 mmHg，经4次或以上常规降压治疗后，血压仍未达标；④血压≥130/80 mmHg，经2次或以上常规降压治疗后，血压仍未达标。

三、难治性高血压的临床特征

难治性高血压的临床特征主要包括：①血压未达标；②患者常合并其他心血管危险因素，如血脂异常、糖尿病、代谢综合征等；③靶器官损害明显；④血管损害是难治性高血压的重要原因；⑤血压未达标患者常合并不良生活方式，如吸烟、饮酒等。其中，高血压患者合并其他心血管危险因素的情况在临床上较为常见。不同研究间的数据不具有可比性，因此难以比较难治性高血压与其他心血管危险因素的关系。

高血压患者常合并其他心血管危险因素，但临床上更多见到的是血压未达标且未合并其他心血管危险因素的患者。难治性高血压与不良生活方式相关，但其发生机制尚未明确，可能与多种因素共同作用导致血压难以达标。

四、难治性高血压的治疗

目前，难治性高血压的治疗以降压为主，同时考虑到患者的靶器官保护、改善生活方式等方面，目前临床上常用的降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。虽然联合治疗方案已逐渐成为一线降压治疗的标准方案，但联合用药仍存在一些争议[1]。有研究表明[2]，采用常规剂量 ACEI联合β受体阻滞剂治疗2年后，患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死及脑卒中的发生率均高于单药治疗，且未发现联合用药增加了患者的不良反应。因此，对于难治性高血压，应根据患者血压水平及靶器官损害情况进行个体化评估，根据评估结果决定是否给予联合治疗方案。

五、难治性高血压在治疗中的靶器官损害

靶器官损害是难治性高血压最重要的病理生理学基础，而血管紧张素Ⅱ、醛固酮、血小板活化因子和某些金属离子如锌、铁等与靶器官损害密切相关。

一项纳入了来自13个国家的2107名受试者的多中心临床研究显示，难治性高血压患者在接受降压治疗后，靶器官损害的发生率为12.1%。血管紧张素Ⅱ作为第一大靶器官损害因素，其通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性发挥作用，影响肾动脉血压、肾脏灌注、肾小球滤过率和醛固酮分泌，从而导致肾脏功能受损[3]。因此，在难治性高血压治疗过程中应密切关注靶器官损害的发生发展。除了药物治疗外，生活方式的干预也是治疗难治性高血压的重要措施。

六、难治性高血压治疗中的危险因素

1、生活方式

主要包括饮食、饮酒、吸烟、肥胖及精神紧张。有研究表明，高血压患者的饮食习惯和生活方式会影响其血压水平，盐摄入过多增加了高血压的风险，而低钾膳食可导致血压升高，吸烟与高血压发病密切相关。

2、精神因素

长期处于精神紧张状态会导致交感神经兴奋，进而导致血管收缩，血压升高。有研究表明，精神紧张和焦虑的人群，其血压水平较正常人群要高出1倍以上。长期处于压力下会使交感神经系统持续激活，血管长期处于收缩状态而出现高血压。

3、其他因素

年龄、性别、遗传因素等也会影响难治性高血压的发生。随着年龄增长，高血压患病风险逐渐增加。女性因其体内雌激素水平较高，与男性相比更容易患高血压；年龄越大，发生高血压的风险也越大。研究表明，父母患有难治性高血压的儿童发生难治性高血压的风险是父母无此病史儿童的4倍。

七、总结与展望

难治性高血压治疗是一个复杂的过程，涉及到多个学科，需要多个团队共同参与，包括临床医生、药师、护理人员和患者本人等。随着对难治性高血压病因和发病机制研究的不断深入，治疗策略也在不断优化。难治性高血压的治疗目标应该是让患者的血压达到目标值，同时要有足够的可耐受剂量，避免不良反应。目前对难治性高血压患者的治疗主要集中在改善生活方式上。尽管生活方式干预是难治性高血压患者首要的治疗方法，但目前仍存在一些问题：一是生活方式干预的效果不能完全预测血压控制情况，因此在选择生活方式干预策略时应尽量做到个体化；二是目前临床常用的生活方式干预策略多是单药治疗，联合用药较少且疗效有限；三是尽管现在对于难治性高血压患者的临床试验很多，但大部分都是小规模的、探索性的，缺乏大样本、多中心、随机对照临床试验[4]。因此，需要更大规模、大样本的随机对照试验来进一步验证不同药物联合应用后对难治性高血压患者血压控制情况及靶器官损害情况的影响。同时需要探索新的治疗方法和药物来改善难治性高血压患者的生活质量和长期预后。

【参考文献】

[1] 李琳,郑刚.难治性高血压非药物治疗的研究进展[J].医学综述,2018,24(22):4411-4415.

[2] 李鑫.难治性高血压应用三联疗法的临床效果研究[J].中国医药指南,2019,17(30):157.

[3] 李智,李艳萍,白延平等.关于原发性高血压新型药物治疗的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(40):63-64.

[4] β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(06):443-446.