医师在线2023年3期

RASER技术治疗右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变一例报道

海买

四川科博司法鉴定所  四川省  成都市  610093

【摘要】RASER技术是是治疗冠心病的重要方法，但在由于支架植入存在一定风险，一旦断裂会对患者造成生命危险，如何准确评定过失方和伤残等级存在部分争议。本文将通过结合1例右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变患者临床病历资料，对鉴定进行说明。

【关键词】法医学；RASER技术；冠心病；心脏支架断裂

1案例资料

患者吴某，男，年龄63岁。2015年12月26日因“反复心悸、胸痛10月，加重1周”来院。于外院行冠脉造影检查（2015-12-21）示“左前降支近段局限性病变、最重狭窄约30-40%;回旋支远端可见局限性狭窄约95%”。因此，A医院于2015-12-28在放射科局麻下行冠脉造影检查及冠脉支架术，予以前降支及回旋支共2枚支架，术后患者一般情况良好，予以出院。

2016年6月26日，患者因“反复心悸3年，PCI术后半年，拟复查冠脉造影”收入B医院。入院后冠脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，狭窄约3%-40%，右冠状动脉远段管壁不规则，未见明显狭窄。患者要求，签字后于2016年6月28日自动出院。出院时患者一般情况较好。

2019年11月4日，患者因“PCI术后4年，阵发性胸痛、心悸2月，加重7天”收住入C医院。11月11日行选择性冠状动脉造影，见支架以远见管状狭窄，回旋支远段支架远段局部断裂，局限性狭窄80%。医师与患者家属沟通：讲解冠脉病变情况，建议行RASER技术治疗，术后予以抗血小板聚集、降压、调脂、改善心肌缺血及对症治疗。患者于2019年11月14日出院。

2022年1月18日，患者因“发现支架局部断裂2年，胸痛、气促6+月”入院。在D医院于2022-1-19行冠脉造影，术中见：远段支架以远狭窄最重约70%；远段原支架远段局限性断裂，狭窄最重约80%;右冠状动脉。术后安返病房，现患者病情平稳，穿刺部位无渗血、血肿，患者于2022年1月20日出院。

2法医学鉴定

（1）患方的主要观点：①医院在使用、安装过程中存在严重过错；②公司生产的支架出现断裂的严重质量问题。

（2）医方的主要观点：①患者入院诊断明确，我院对患者的诊断和治疗符合诊疗规范，且达到了手术目的；②即便患方冠状动脉支架发生了段裂，也属于手术本身可能发生的并发症，与我院诊疗行为之间没有法律上的因果关系；③我院尽到了告知义务。

（3）公司方的主要观点：①该支架符合国家各项标准，不存在产品缺陷；②冠脉支架断裂是冠脉介入治疗的少见并发症之一，且吴某在接受治疗前已被充分告知相关风险并同意承担相应风险。

（4）法医学鉴定：①目前患者吴某心功能属于Ⅱ级心功，其心功能损害与医方医疗行为无明确关系。②目前患者吴某心脏功能损害是其自身疾病与植入支架断裂共同作用所致，属于同等原因力（建议参与度为45-55%）。因公司无相应医疗行为，该损害不属于医疗损害，支架断裂是否具有产品质量问题，本次鉴定无法确定；公司是否应当承担损害责任请法庭审理后结合相关因素综合评判。③吴某目前的致残程度属于六级。

3讨论

医院在对吴某的诊疗行为中并无明确过错，但其植入的心脏冠脉支架发生局限性断裂也是客观存在的事实，通过对这一事件的原因进行仔细剖析，发现医方在对患者吴某的诊疗过程中已尽到合理注意义务和合理告知义务，不存在技术性操作的医疗过错，同时，患者吴某的病情加重也与医方的诊疗行为和支架断裂无关，是由于自身生理病理改变所致。

本案例提示，冠状动脉支架断裂虽然是冠脉支架植入术后少见的并发症，发现和报道较少，发生率仅为0.84-8%，但其后果却是极为严重的，可能导致支架内再狭窄或血栓形成导致急性心肌梗死。因此，不论是患者还是医院，在治疗过程中，都需要警惕这一风险。医生只要遵循医学标准，他们就不必担心不公平的判断，因为法院一贯关注概率、可预见性和证据。因此，保持医学标准很重要。此外，具体、详细和易于理解的解释，包括并发症的风险以及手术的必要性，对于确保患者清楚地了解不良后果的可能风险非常重要。

同时，在进行医疗纠纷案件处理时，鉴定者需要意识到所有医疗实践都意味着一定程度的风险。在某些情况下，患者无法避免治疗，因此必须承担风险，如本案中的冠状动脉支架断裂虽然是冠脉支架植入术后少见的并发症，但不意味着它一定不会发生。因此，医生不能总是对不良结果承担责任。在以往的驳回案件中，我们已经确认过失不能仅仅根据发生不良结果的事实来确定，在没有客观证据表明医生犯了错误或违反了义务的情况下，需要综合考虑概率、可预见性和证据，除非超出合理范围，否则不能无条件承认医生的过失。支架断裂是一个断裂力学与多种因素复杂作用的结果，相关因素包括解剖因素，支架植入策略，支架设计等。在进行过失鉴定时，需要首先明确患者的伤残情况，基于此，从院方的医疗技术和知情同意两方面出发，同时充分考虑支架断裂的多种非人为因素，从而才能更好地判断失责方。

4结论

    本研究报道了RASER技术治疗右冠状动脉原支架慢性闭塞并断裂病变的冠心病患者的过失鉴定及伤残鉴定。该病例报告可能会扩展心脏支架断裂的法医学鉴定提供一种新思路。

参考文献

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