系统医学2023年9期

结直肠锯齿状病变临床病理学诊断进展

陈西西

浙江省平阳县人民医院325400

摘要：目的：探讨结直肠锯齿状病变的临床病理学特点，提高病理医师对这类病变的认识及诊断能力，并且提高临床诊断能力。方法：回顾性分析2021年1月至2022年1月期间我院已完成检查并取得病理结果的200例进行结肠镜检查患者的临床资料，对检出率和病理学结果进行分析。结果：结果表明，200例患者中共有90例检出存在结直肠锯齿状病变，结果分类（4类）：增生性息肉（HP）：包括微泡型增生性息肉（MVHPS）和富含杯状细胞的增生性息肉（GCHP）；无蒂锯齿状病变（SSL）；传统锯齿状腺瘤（TSA）；无法分类的锯齿状腺瘤（SSAU）。结论：通过结肠镜检查，镜下分析患者结直肠锯齿状病变效果较好，病理科医师直观认识锯齿状病变的各类镜下形态特点，给予明确的诊断，为临床早期诊断和治疗提供更优的参考资料。

关键词：结直肠锯齿状病变；病理学；诊断进展

前言：锯齿状病变指的是具有特征性隐窝形态即隐窝上皮具有“锯齿状”外观的一组异质性病变。结直肠锯齿状病变的临床发病率不断上升，随着临床诊断技术提高，结肠镜成为确定病变部位的有效手段。通过内镜下活检，再经过显微镜镜下观察，能够很好地发现结直肠锯齿状病变，且病理诊断结果准确。本文通过对我院收治结直肠病变筛查的患者进行临床病理学检查分析，并探索结直肠锯齿状病变临床病理学特点，现分析如下。

1.资料与方法                                                                

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月至2022年1月期间我院已完成结肠镜技术检查并取得病理结果的200例患者的临床资料，对检出率和病理学结果进行分析。其中男106例，女94例，年龄范围为47岁～78岁，平均年龄（57.86±3.54）岁。治疗过程和资料收集均获得我院、患者及其家人认可，患者基本数据相对偏差较小，不具备统计价值（P>0.05），具备一定可靠性。

1.2方法

所有进行结肠镜检查的患者检查当天均需空腹，禁食禁水。被检者左侧卧位，麻醉后，镜头从肛门插入，循结肠腔进镜至回盲部，再退镜观察。观察过程中若发现病变，取活检，组织送病理检查。在病理科内，组织标本均经10%中性缓冲福尔马林液固定，常规脱水、石蜡包埋，制备3～4 μm厚切片，烤片后脱蜡，酒精梯度脱水，完成HE染色和光镜检查，必要时再行免疫组化检测。

1.3 观测指标

  统计200例患者检出情况，并分析临床病理学表现情况。

1.4 统计学分析

    采用SPSS24.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

  共有200名患者纳入本次研究，其中包括病理诊断为正常110例，结直肠锯齿状病变90例，诊断结果如下：

2.1结肠镜下诊断情况

表1诊断结果表明，

表1 结直肠锯齿状病变诊断调查结果

2.2结直肠锯齿状病变临床病理学诊断结果 

   表2数据反映，结肠镜检查患者结直肠锯齿状病变临床病理学诊断主要有四种：增生性息肉、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤、无法分类的锯齿状腺瘤。

表2结直肠锯齿状病变临床病理学诊断结果

2.3.1 增生性息肉（HPs）2.3 结直肠锯齿状病变临床病理学诊断表现

  经过研究，增生性息肉是结直肠锯齿状病理学的重点，其发病率达到39例，占总数的43.33%，且以远端结肠为多见，即左半结肠、直肠，大小通常小于0.5cm，宽基。通常情况下，它们并未表现出任何特异性的临床表征，结肠镜下表现为息肉样隆起（图a），似水滴状，表面光滑，色泽无周围肠粘膜无异。镜下表现主要为隐窝上皮增生，并突入腔内，横切面形成一个典型的锯齿状结构。通过对增生性息肉的观察，我们发现它们具有独特的外观和功能。我们将它们划分为几个不同的亚类：①微泡型（图b），它们的外观呈锯齿状，并具有大量的黏多糖，杯状细胞较少，形似胃小凹上皮。有研究发现，此型遗传学上出现70%-80%的BRAF突变，不存在KRAS突变。②富于杯状细胞型（图c），锯齿状结构不明显，腺体呈圆形，杯状细胞很丰富，并仅产生黏性物质，与周围黏膜仅存在细小的差别，比如：腺体拉长、出现分支现象。遗传学上仅存在KRAS突变。③黏性物质缺乏的增生性息肉通常没有黏性物质的产生，因此它们在临床诊断时相对罕见，不过现已归为微泡型。对于临床工作而言，处理上无差别，故我们无需特别区分，典型的病例，可考虑区别。

2.3.2无蒂锯齿状病变（SSLS）

  经过本次检查，我们发现，无蒂的锯齿状病变的发病率仅次于增生性息肉，达到32例，占总数的35.56%，而且它们的特点更多地出现在近端结肠，即右半结肠，大小通常大于1cm，宽基，几乎没有出现任何明显的临床表征。大体呈现出扁平和宽阔的息肉形态（图d），表面常有粘液覆盖，镜下表现为扭曲的隐窝且底部扩张，呈“口小底大”改变，似“L型、倒T型”（图e、f）。若有一个或一个以上明确扭曲的隐窝，即可诊断为SSL；若出现以下情况，则不足以诊断SSL,如：①仅存在隐窝分支，②隐窝结构轻度异常，③隐窝基底轻度对称性扩张，④ 隐窝基底部出现成熟的杯状细胞。当SSL伴隐窝内陷生长时（图g），切勿诊断为浸润。遗传学上SSL存在BRAF基因突变及CpG岛高甲基化，BRAF基因突变常见。

当无蒂锯齿状病变周围出现普通腺瘤区域时，则称为无蒂锯齿状病变伴有异型增生（SSLD）（图h），镜下呈绒毛状结构，隐窝拉长，具有分支或筛状的拥挤隐窝，腔内的锯齿状结构可增多或减少，细胞上呈肠型异型增生，大部分患者会出现MLH1表达缺失（图i），以及高CpG岛甲基化表型（CIMP）和BRAF高突变率，少部分患者出现p53基因突变。

2.3.3传统锯齿状腺瘤（TSA）

  经过细致的研究，我们发现，锯齿状腺瘤仅仅出现了19例，占总数的21.11%，而且它们大多数都出现在结肠的近端，呈息肉样形态，病灶偏大，带蒂（图J），少部分可出现扁平状、无蒂。扁平状的。从显微镜的角度来看，它们的外表与传统的管状腺瘤相似，而且还有更加复杂的绒毛状的改变，故诊断TSA则有两个显著的特征：①复杂的绒毛状或裂隙样、锯齿状，具有强嗜酸性胞质，矮笔杆状核位于高柱状细胞中央（图k）。②有异位隐窝（图L），即无黏膜肌附着的上皮出芽。TSA还有其他3种分型：①丝状TSA，它的特征是细长、丝状的绒毛，顶端呈棒槌样，间质水肿。②扁平TSA，它显著的特点是，病变高度≤2倍的周围正常黏膜高度。③富粘液/杯状细胞型TSA，具有经典TSA镜下形态外，必须要有杯状细胞，并且成分占比不少于50%。存在BRAF、KRAS基因突变、APC基因的截短突变，遗传学的改变与亚型有一定的相关性。

2.3.4无法分类的锯齿状腺瘤（SSAU）

     通过此次研究分析，无法分类的锯齿状腺瘤仅有6例，占总数的6.68%，以右半结肠多见。在临床工作中，这类病变是指一类无法区分TSA或SSLD的病变，以及即使有异位隐窝形成，但没有TSA细胞学改变，还包括锯齿状管状绒毛状腺瘤（STVA）。STVA含绒毛结构、异位隐窝形成、具有TSA嗜酸性的胞质和裂隙样锯齿状结构，且比例分别占为＞25%、＞50%、＜10%。分子方面，KRAS突变和CIMP更多见。

图a：内镜下HP 形态；

图b：微泡型HP，漏斗状隐窝，基底部狭窄，腺上皮有小滴状粘液，伴或不伴杯状细胞；

图c：富于杯状细胞型HP，隐窝几乎全部为杯状细胞，锯齿状结构不明显；

图d：内镜下SSL形态；

图e：结构上变形的锯齿状隐窝，具有明显的基底部扩张隐窝；

图f：沿着黏膜肌生长，结构畸形的锯齿状隐窝，“倒T、L型”；

图g：带锯齿状隐窝的黏膜疝进入黏膜下层；

图h：SSLD：右上方为不典型增生区域，细胞异型，隐窝拥挤，固有层减少；

图i：SSLD免疫组化完全丧失MLH1表达；

图J：TSA内镜下形态；

图k：TSA显示复杂的绒毛状和狭缝状锯齿状突起；

图L：绒毛内衬高柱状细胞，胞浆嗜酸且丰富，位于中心的椭圆形细胞核，假分层，无核分裂像。沿着绒毛可见多个异位隐窝。

3.讨论 

结直肠癌是常见恶性肿瘤，大部分结直肠癌是由从常见的腺瘤发展而来，但近几十年研究发现，除腺瘤外，锯齿状息肉也具有恶变潜能，特别是无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤，约20%～35%的结直肠癌通过“增生性息肉-锯齿状腺瘤-锯齿状腺癌”这一途径发展而来。然而，锯齿状病变不易从体液、粪便、血液检测中发现，故内镜检查成了唯一一种最有效、最直观的检查方式，这对内镜医生、病理科医生均为一种“挑战”，只有准确的活检，精准的病理报告，才能便于患者早发现、早诊断、早治疗。

锯齿状病变可细分为HP、SSL、SSLD、TSA、SSAU、STVA。增生性息肉指的是结肠远端的典型小息肉，一般结构正常。腺瘤包括无蒂锯齿状腺瘤伴/不伴异型增生、传统锯齿状腺瘤、无法分类的锯齿状腺瘤，前者隐窝的结构异常，后者有异型增生，细胞核拉长，笔杆状，而无法分类的锯齿状腺瘤实际上是增生性息肉、腺瘤的混合表现。

对于锯齿状病变的随访情况，意见尚未统一。WHO消化系统肿瘤分类指出, 除位于结肠远端的且直径<5 mm的息肉外，临床应尽可能切除可以切除的息肉，因为学者认为其没有或几乎没有恶变潜能；而>1 cm的息肉的随访周期尚没有明确规定，有必要完全切除。推荐使用的随访周期可能与息肉的数量及大小相关, 息肉直径<1 cm且总数<2个, 随访周期为5年;息肉直径>1cm或息肉总数≥3个, 随访周期为3年。也有学者认为, 伴有异型增生的SSL具有MSI和较高恶变潜能, 所以完全切除后第1年的复诊非常必要, 以后的随访周期为3年。美国提出，乙状结肠近端所有的锯齿状病变及乙状结肠、直肠所有直径>5 mm的锯齿状病变均需完整切除。日本推荐，≥10 mm的SSL和≥5 mm的TSA应该内镜下切除；≥10 mm且位于近端结肠的HP，因与SSL难以辨别，也应行内镜下切除。

通过本研究发现，结直肠疾病患者的内镜检查，以及病理医师对锯齿状病变的不断认识和学习，提高锯齿状病变的诊断率，对预防结直肠癌发生起着重要的作用。

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