药物与人2023年6期

血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者肾功能、营养状况及微炎症状态的影响

李玉霞 冯艳君

定西市人民医院肾病科    甘肃省 定西市    743000

摘要 目的：研究血液透析合用血液灌流治疗对尿毒症行维持性血液透析患者肾功能、营养状况及微炎症状态的影响。方法：选取2018年1月-2022年3月在定西市人民医院行血液透析治疗的尿毒症患者84例作为研究对象，按入组先后顺序分为研究组（n=42）例和对照组（n=42）例。对照组在常规治疗的基础上给予血液透析治疗，研究组以对照组治疗的基础上施行血液透析和血液灌流治疗，对比两组患者治疗前后的肾功能、炎性因子、营养状况指标的变化情况。结果：1.治疗后研究组血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）低于对照组，两组间有统计学意义，（P<0.05）。2. 治疗后研究组C反应蛋白（CRP）低于对照组，两组间有统计学意义，（P<0.05））。3. 治疗后研究组红细胞压积（HCT）、血红蛋白（HGB）、铁蛋白、血清白蛋白（ALB）高于对照组，两组间有统计学意义，（P<0.05）。4.研究组总不良反应发生率为4.76%（2/42），低于对照组的16.67%（7/42），差异有统计学意义（P<0.05））。结论：血液透析联合血液灌流治疗能够有效改善维持性血液透析患者的肾功能，降低微炎症因子水平，提高血红蛋白和血清白蛋白水平，有助于改善患者的贫血、营养状况，提高患者的生活质量，改善预后。

关键词： 血液透析；血液灌流；维持性血液透析；肾功能；肾性贫血；微炎症状态；营养状况

【中图分类号】R457 【文献标识码】B

终末期肾脏(End-stagerenaldisease，ESRD) 即尿毒症，是多种慢性原发性及继发性肾脏疾病进展至终末阶段的临床综合征，多因素共同作用最终使患者肾脏萎缩，肾小球硬化，间质纤维化，肾小球生理功能不可逆性损害，患者出现以水电解质酸碱失衡、毒素潴留等特征性表现，甚至导致多系统、多器官损伤，是慢性肾衰竭患者死亡的独立危险因素[1]。老年人属于ESRD的主要发病人群。血液透析（Hemodialysis，HD）是临床上治疗尿毒症最常用的肾脏替代治疗方法，但由于清除毒素有限，随着透析龄的延长，维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者出现诸种慢性并发症，影响着患者的生存质量[2]。血液灌流（Hemoperfusion，HP）通过吸附剂的吸附作用清除患者体内内外源性毒物、药物及代谢废物，能增强血液净化的效果，且患者耐受性好[3]。本次研究通过分析HD联合HP治疗对MHD患者肾功能、营养状况、微炎症状态的影响，旨在为临床治疗MHD提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月-2022年3月在我院行血液透析治疗的MHD患者84例作为研究对象。按入组的先后顺序分为研究组（n=42）例和对照组（n=42）例。研究组女性18例，男性24例；年龄19～67岁，平均年龄(40．34±8.17)岁；病程1～11年，平均病程(6．47±1．39)年；原发疾病：高血压肾损害10例、慢性肾小球肾炎17例、慢性肾盂肾炎4例、糖尿病肾病8例、狼疮性肾炎2例，多囊肾1例。对照组女性19例，男性23例；年龄19～65岁，平均年龄(39．01±8．23)岁；病程1～12年，平均病程(6．24±1．46)年；原发疾病：高血压肾损害9例、慢性肾小球肾炎16例、慢性肾盂肾炎3例、糖尿病肾病10例，其他4例。两组的基线资料经比较，不存在较为显著的差异(P>0．05)。入组标准：①年龄在 18 岁~72岁，透析时间>12周［4］；②既往未接受过肾移植手术；③近三个月无活动性炎症、感染、创伤、出血等情况；④一周内未使用免疫抑制剂等药物；⑤患者无精神疾病，能够配合治疗；排除标准：①存在营养不良，有心肺脑严重并发症者；②同本研究检查存在禁忌的患者：③研究期间无故退出者；④；合并晚期恶性肿瘤、血液系统疾病者；⑤不能明确表达自己感受的患者。研究开始前充分告知患者研究的目的、意义、方法、自身的权利和义务，患者自愿参加该研究，签署知情同意书。并经过我院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均予常规内科治疗，低磷、低钾、高钙、优质蛋白饮食，补充叶酸、促红素及铁剂改善贫血，控制血压，调节钙磷、治疗继发性甲状旁腺功能亢进等；按需补充必需氨基酸和维生素。在常规治疗的基础上，对照组患者给予HD治疗，治疗仪器为透析机（德国费森尤斯4008B型透析机）、空心纤维透析器（费森尤斯牌一次性空心纤维聚枫膜血液透析器Fresenius Hemoflow Fx6），透析液为碳酸氢盐，透析液的流量为500mL／min，血液量为 200 ~250 mL/min，使用60~80U/Kg低分子肝素抗凝，每次透析时间为 4小时，每周透析2~3次，采用自体动静脉内瘘或半永久导管作为血管通路。研究组在对照组治疗的基础上给予 HD联合HP治疗，HD方法与对照组相同，HP方法为在血流灌流器（珠海健帆牌一次性使用吸附树脂血液灌流器 HA130）的静脉端串联透析器，治疗时先灌流联合透析2小时，待灌流器饱和后取下灌流器，继续透析2小时，治疗时间共为4小时，每周 HD治疗2次， HD+HP 治疗1次。两组持续治疗12周。

1.3 观察指标

1.3.1 生化指标：所有患者在治疗前，从内瘘动脉端或静脉端采集血样6ml，连续治疗12周后，在治疗结束下机前，从动脉管路采样点采集血样6ml，2500r/min离心8min后取血清。肾功能：采用全自动生化分析仪检测血清BUN、Scr、CysC。微炎症状态指标：采用免疫比浊法检测血清中CRP。营养状态指标：采用全自动生化分析仪检测血清:HGB、HCT、铁蛋白、ALB。

1.3.2 不良反应：高血压、低血压、恶心呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、胃肠道反应、心率异常、心绞痛及心力衰竭发生的例数。

1.4 统计学分析

用SPSS19.0软件，计量资料以（）表示，组间比较采用χ2检验。组间率的比较用t检验，（P<0.05）为差异有统计学意义。

2  结果 

2.1  肾功能及微炎症状态指标比较  治疗后研究组BUN、Scr、CysC、CRP均低于对照组，2组间有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：与对照组治疗后相比，*（P<0.05）。

3 讨论

据我国第六次CCDRFS全国性调查发现，我国肾脏病的危险因素主要为糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、缺乏运动、肥胖，肾小球肾炎、糖尿病肾病、囊性肾病、高血压肾病是尿毒症的主要病因。随着人们生活环境及生活方式的改变，老龄化比例逐渐增加，以上慢性病的发病率呈上升趋势，ESRD人数越来越多。研究发现ESRD患者体内积聚的毒素（如糖基化终末产物）等，慢性心功能衰竭、透析液及透析膜的生物相容性、透析通路的慢性隐匿性感染等多种因素都可诱发患者产生微炎症反应，是机体在各种内毒素、化学物质、微生物、免疫复合物和补体的刺激下，单核巨噬细胞系统被激活，释放促炎性细胞因子（白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α）和炎性蛋白为中心的慢性免疫性反应，这种微炎症状态贯穿于MHD患者的始终；CRP是机体应激的急性时相反应蛋白，敏感性最强，对检测维持性透析患者体内微炎症状态也具有重要意义。其参与尿毒症进展，激发机体炎症、凝血纤溶及补体系统，诱导机体产生氧化反应[5]，加剧MHD患者的贫血、营养不良及动脉粥样硬化性心脑血管疾病等并发症的发生，严重影响患者的生活质量[6]。CysC属大分子毒素，肾脏是清除血循环中CysC的唯一器官，肾衰竭时血清CysC明显升高。

慢性肾功能发展到尿毒症期，只有通过肾脏替代治疗来维持患者生命，血液净化为主要治疗方法。临床上HD占血液净化的90%以上，是利用半透膜原理，主要通过弥散作用，能有效清除患者体内的水分、小分子和部分中分子毒素，维持水盐电解质平衡，达到血液净化的作用，但无法清除或仅能部分清除中大分子毒素、脂溶性毒素和蛋白结合毒素，是引起透析患者微炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、顽固性高血压、皮肤瘙痒等的重要因素，与患者的死亡率的增加直接相关［7］。HP是通过灌流器吸附剂的吸附作用清除患者体内的炎症介质、脂溶性毒素及与蛋白质结合的毒素；具有吸附快、容量大、机械强度高、生物相容性好等优势，不能清除尿素、磷酸盐、水分及电解质[8]。该研究结果显示，治疗后2组患者肾功能（BUN、Scr、CysC）指标均降低，且研究组较对照组降低明显，（P<0.05）。这提示与单一HD 相比，HD联合HP治疗能够有效弥补HD存在的不足，可有效改善患者肾功能。治疗后2组的CRP水平均有减少，且研究组水平下降显著，说明HD联合HP治疗能更加明显的降低CRP水平，HP能辅助HD改善患者的炎症状态。

肾性贫血是血液透析患者中最常见的并发症之一，慢性肾衰竭使机体肾脏的结构受到破坏、促红细胞生成素生成障碍、红细胞的寿命明显缩短、红细胞的生成量减少等原因引起[9]。微炎症、营养不良、透析不充分等又会加重促红细胞生成素的抵抗，造成贫血症状不易纠正。长期贫血患者出现出乏力、食欲不振、头晕、心跳加速等症状，严重时可出现心力衰竭。且严重贫血是增加患者死亡率的风险因子之一。据报道，我国60%透析患者Hb不达标，Hb每升高10g/L，患者的死亡率及住院率分别降低10%和12%[10]。白蛋白是评价营养状态的指标之一，透析患者由于炎症因子激活泛肽-蛋白水解酶刺激肌肉蛋白分解，促进瘦素合成，抑制白蛋白合成，同时TNF-抑制胃肠蠕动和胃酸分泌，抑制下丘脑降低食欲而减少蛋白质摄取，造成低白蛋白血症；蛋白质和能量摄入不足、透析不充分导致机体分解代谢增强，可导致营养不良。这种营养不良状态单纯通过血液透析或加强营养往往很难纠正，与HD组比较，研究组患者HGB、HCT、铁蛋白、ALB明显增高，提示HD联合HP能明显改善MHD患者的贫血及低白蛋白血症。

综上所述，得出采用HD联合HP治疗尿毒症，有利于清除毒性物质、能改善肾功能，控制炎性反应，纠正患者的肾性贫血及营养不良，且安全性较好。值得临产广泛推广和应用。

［参考文献］

[1] 谭红金，葛亮，刘娜利，等．血液透析联合低频度血液灌流治疗慢性肾脏病患者矿物质及骨代谢异常［J］．微循环学杂志，2019，29(1):81-84.

[2] 李耀红，李群，罗海青．高通量血液透析与血液透析滤过对慢性肾衰竭尿毒症患者的透析效果比较[J]．中外医学研究，2017，15(02)：45-47．

[3] 张林芳，严宏莉，陈欣，等.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎症因子及 Hcy、PTH、 β2-MG 的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(10): 1919-1921，1837.

[4] 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会． 慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南［J］． 河北中医，2016，38（2）:313－317．

[5] 高乐，韩亚男，张振宇.血液透析联合血液灌流治疗对慢性肾衰竭微炎症状态 、认知功能及肾功能的影响.解放军医药杂志 2021，33（8）：83-85.

[6]廖柄清，刘欣武，赵成波，等. 成纤维细胞生长因子与慢性肾脏病关系的研究进展[J]. 赣南医学院学报，2020，40(10):1080-1086.

[7] 李耀红，李群，罗海青．高通量血液透析与血液透析滤过对慢性肾衰竭尿毒症患者的透析效果比较[J]．中外医学研究，2017，15(02)：45-47．

[8] 张林芳，严宏莉，陈欣，等.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎症因子及 Hcy、PTH、β2-MG 的影响[J].现代生物医学进展，2016，16(10): 1919-1921, 1837.

[9] 吴芳，王福诩，陆小眉. 205例维持性血液透析患者病因与贫血治疗情况分析[J]. 广西医科大学学报，2017，2(34): 292-295.

[10]宋发超. 血液灌流在透析患者肾性贫血治疗中的作用及影响因素[J]. 重庆医学，2012，41(17): 1753-1755.