中国结合医学2023年9期

1例使用棉柔巾手套约束双手导致新生儿手指压力性损伤原因分析及护理

黎会 林恵萍 陈贵红 林雪琼 黄祥烟

厦门医学院附属第二医院 福建 厦门 361021

[摘要]总结1例使用棉柔巾手套约束双手导致新生儿手指发生压力性损伤的原因和护理。原因：护理人员安全评估不到位，未每2小时松解约束措施、查看约束部位的肢端循环和局部皮肤、颜色状况。每班未认真交接。护理要点：早期评估（皮肤颜色，温度，水肿）；患指护理（创面护理，肿胀护理）；疼痛护理；预防感染。患儿于发生压力性损伤后第11天伤口基本愈合，关节活动正常。

[关键词]压力性损伤  新生儿  护理安全  护理不良事件

[Abstract] Summarize the causes and care of a case to bind hands in newborn finger. Reason: The safety assessment of the nursing staff was not in place, and the restraint measures were not loosened every 2 hours, and the limb circulation and local skin and color conditions of the restraint site were checked every 2 hours. Each shift is not handed over carefully. Points of care: early assessment (skin color, temperature, edema); finger care (wound care, swelling care); pain care; infection prevention. On the 11th day after the stress injury, the wound was basically healed and the joint activity was normal.

[Key words] Adverse events in neonatal care for stress injury

新生儿由于缺乏自主意识，且无自控能力，加上疾病和治疗操作造成机体的不适感受，因此易发生因哭闹躁动导致的皮肤抓伤和管道脱落等不良事件，增加皮肤相关并发症的发生和护患纠纷，影响患儿的健康[1]。为此，在新生儿住院期间实施有效的护理措施对预防皮肤抓伤和管道脱落有至关重要的作用[2]。厦门市某三甲医院于2022年3月30日收治一例呼吸窘迫综合征的患儿，使用NCPAP辅助呼吸，并于4月2日予右上肢贵要静脉留置PICC导管进行静脉营养治疗。为了预防患儿因躁动导致的皮肤抓伤和管道脱落，护士采用棉柔巾制成手套对患儿左手进行约束。在使用过程中护士未认真落实核心制度，造成患儿左手食指第一指关节被棉柔巾手套破损产生的棉线缠绕造成压力性损伤。压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关[3]。新生儿重症监护室主要以医疗设备相关性压力性损伤为主,高危诱发因素是多方面的,主要与患儿病情、活动受限、医疗设备使用有关[4]。发现后第一时间解除压力源，并上报护理不良事件。邀请皮肤科医生进行会诊并制定治疗方案，经过积极的治疗和精心护理后患儿压力性损伤痊愈，手指关节活动正常。于2022年4月28日顺利出院。现报道如下。

1. 临床资料

患儿，刘某某之子，男，G3P2，胎龄32+5周，身长43cm，体重2370g，于2022年3月30日 08:50在厦门市某三甲医院产科顺产娩出，出生Apgar评分：1min1分，5min10分，10min10分，母亲妊娠期糖尿病，患儿反应较差，呼吸稍促，口周稍发绀，血糖1.3mmol/L，予收治入科，入院时查体：体温36℃，心率140次/分，呼吸66次/分，血压58/30mmHg（1mmHg=0.133kPa），头围32.5cm，，血氧饱和度90%，安置于多功能暖箱，24小时心电血氧饱和度监护，告病重，予无创呼吸机辅助呼吸，NCPAP模式。遵嘱予抗感染，预防出血，营养支持及完善相关检查等措施。并于2022年4月2日于右上肢贵要静脉留置PICC导管。由于患儿治疗期间较为躁动，为了预防非计划拔管及抓伤，4月14日护士使用棉柔巾制成手套包裹该患儿左手进行约束。具体方法为将某品牌薄款棉柔巾尺寸为200*150mm，对折后形成双层并完全包裹住整个手掌，然后使用胶布将棉柔巾固定在患儿的手腕处，形同手套。棉柔巾制作的手套空间充足，患儿手指可自由伸展或握拳，手腕处胶布固定可容纳患儿2个手指宽度。使用约束手套期间值班护士每班做交接、检查肢端血运情况。4月16日晨沐浴时打开棉柔巾发现左手手套内层因患孩手指的活动已经发生破损，左食指第一关节被因破损脱落的线条紧紧缠绕一圈，且勒痕明显，深度约0.2cm，食指第一关节皮肤发黑，皮肤范围约0.8*0.5cm，出现明显水肿，食指皮肤完好无破损，立即予剪开缠绕线条，予皮肤局部解压处理。半小时后受压处皮肤基本转红，水肿程度及范围增逐渐增加，色泽透亮，请皮肤科专家会诊及伤口护理组会诊后，予无菌针头刺破水泡减压放液体，用氧气吹干创面后予夫西地酸乳膏及生长因子交替外涂,4月18日（第三天）皮肤渗液基本停止，泡痂干燥，关节活动自如，4月22日(第7天）泡痂部分脱落，创面皮肤鲜红，4月26日（第11天）皮痂脱落2/3，基本愈合，关节活动正常，于4月28日顺利出院。

2. 护理

2.1患指观察

2022年4月16日上午8：30护士发现患儿左手食指被棉柔巾手套内层破损的丝线环形缠绕，缠绕部位平行于第一指关节稍上部位，且勒痕明显，深度约0.2cm，食指第一关节皮肤发黑，皮肤范围约0.8*0.5cm，出现明显水肿，食指皮肤完好无破损。根据压力性损伤分期立即剪开缠绕丝线解压，同时抬高患肢促进血液循环。

2.2患指护理

2.2.1建立护理小组

由科室主任（1人）、护士长（1人）和经验丰富的护理人员（3人）共同组建护理小组。由科室主任负责统筹监管，组织小组成员进行培训，查阅相关资料，根据患儿的实际情况共同探究个性化的护理方案；主治医生负责提供相关专业的知识支持，并参与小组风险的评估方案的制定以及预防措施的整理[5]。小组成员各司其职，尽可能的满足患儿的临床需求，为护理方案的顺利开展奠定基础。对于护理过程中出现的问题，小组成员要及时研究并处理，全面保证患儿的安全。

2.2.2水泡的护理

避免局部继续受压，促进局部血液循环，阻止压力性损伤进一步进展。解压半小时后受压处皮肤基本转红，水肿程度及范围增逐渐增加，色泽透亮，水泡表面完整部位。未破的小水疱应减少局部摩擦，防治破裂，让其自行吸收。＜1cm的水泡则应在无菌操作下，用1ml注射器采用“＋字对穿法”刺破水泡，挤出泡液，保留泡皮，然后用氧气吹干创面后予夫西地酸乳膏及生长因子交替外涂，以止痛、消炎，促进伤口愈合，水疱皮可保护创面，减轻疼痛。水疱皮脱落面用生理盐 水冲洗后暴露，因创伤后皮肤的屏障功能受到破坏，会继发感染，遵医嘱用莫匹罗星软膏每日3次，涂在皮肤破溃处抗感染。同时应注意保护创面，减少受压与摩擦，防止新水疱的发生。

2.2.3肿胀护理

患指指尖受压后，因局部出血及创伤性炎性渗出，引起肿胀，严重者导致指尖发生压迫性供血障碍。因此应尽快消除肢体肿胀。左手下垫软垫，使患指高于心脏水平，有利于静脉回流，利于消肿。为防止皮肤受压或摩擦，每1~2更换软垫部位调整姿势并加强观察。该患儿发现压力性损伤第1天患指指尖较右手食指尖大，皮肤颜色紫红，触摸患指皮温较健肢高。第2天患指指尖皮肤颜色暗红，患指皮温较前降低。第三天患指指尖肿胀基本消失。5d后肿胀完全消退。

2.3预防感染

新生儿尤其是早产儿皮肤薄、屏障作用差,极易受损而导致局部或全身感染。新生儿皮肤屏障功能弱，极易受损而导致局部或全身感染，增加死亡风险[6]。患儿所用的多功能暖箱每7日更换一次，并做好记录；每日由护理班护士清洁暖箱1次，床单位有血迹或被污染时，随时清洁; 患儿所用的包被污染时及时予以更换，并予高压消毒处理；病房每日消毒3次，每日通风换气，保持空气流通; 结合胸片及血常规+ CＲP结果，应用合适的抗生素，预防及治疗感染;应用抗生素期间，给其间断应用氟康唑预防真菌感染; 各项治疗操作尽量集中进行，做好消毒工作，医护人员及保洁人员严格执行手卫生，避免交叉感染; 每4小时测量体温1次，使患儿体温维持在36.5-37.2℃之间，维持最适宜的中性温度; 治疗操作结束时为患儿罩上暖箱罩，为其提供幽暗的环境，保持病房内安静、光线柔和，采用鸟巢式护理，创造良好的早产儿生活环境。

2.4心理护理

进行护理操作过程中增加对患儿的安抚，如抚摸其头部，脸蛋及腹部，予襁褓包裹，给予安抚奶嘴安慰等，增加患儿安全感及愉悦感，改善患儿情绪[7]。除了安抚患儿外，护理人员还要及时与患儿家长进行沟通交流，讲解治疗的方案及护理措施，及时告知家长患儿的病情进展，消除家长的负面情绪，使家长能够发挥自己的辅助作用，积极配合临床的各项工作。此外，护理人员还要告知家长如何正确防止新生儿皮肤自我抓伤的方法，当新生儿指甲长过指端时，要及时剪去，或是佩戴小手套约束新生儿的双手，手套应选择纯棉、无纤维毛材质，使用时应检查手套是否有线头，如果有要立即处理，避免线头缠绕宝宝的手指导致皮肤损伤。特别注意的是，不要使用丝线、橡皮筋等束缚宝宝的肢体，预防皮肤损伤、肢体损伤等不良后果。

2.5营养管理

营养充足是促进新生儿压力性损伤的重要因素之一，营养支持可促进患肢损伤的恢复。为了保证患儿的营养，满足机体对营养物质的需求，鼓励母乳喂养，同时给予静脉营养支持，直到创面完全恢复。坚持母乳喂养对于婴儿早期体格及智力水平的发育起着至关重要的作用。在营养护理中，护理人员除了要重视静脉营养支持外，还要指导患儿的家长进行母乳喂养。叮嘱家长每次挤出的乳汁单独收集在母乳储存袋内，并以每次喂养的量进行分装，挤出后立刻放入冰箱中保存（-18℃以下），送至病房的母乳由专业人员负责接收，保存于专用冰箱冷藏室（3-4℃）内，使用前用温奶器或温水加热，加热后的温度为37-40℃，根据医生的建议和要求，按照140ml/（kg·d），每3h喂养1次。

2.6疼痛护理

患儿手指出现压力性损伤后大声哭闹、烦躁，并且双上肢挥动，下肢屈曲，通过新生儿疼痛评分评估后的分数为5分（最高7分）。由于新生儿的年龄较小，再加上当前没有比较合适的药物可以完全消除短暂的、急性的、反复的疼痛，如果运用非药物性措施，将起到重要的作用，所以在疼痛护理中，可以运用非药物止痛法进行干预。（1）集中进行各项护理操作，动作缓慢、轻柔，使用鸟巢或俯卧位。相关研究的表明，新生儿取俯卧位，使其腹部、四肢紧贴在床上，犹如母亲怀抱的感觉，使其拥有足够的安全感。通过记录新生儿在刺激状态每分钟的睡眠姿势显示，俯卧位的安静睡眠姿势增至71%。只有提高患儿的舒适度，使其拥有足够的安全感，才能睡的安稳，睡眠充足，因而保持稳定的情绪，提升疼痛阈值[8]。（2）非营养性吸吮。此方法是指将安慰奶嘴放置在患儿口中，增加吸吮动作，通过刺激口腔触觉受体来提高疼痛阈值，或者是促进能直接或间接调节伤害性感觉传导的5-羟色胺释放，达到镇痛的目的。经过2天的疼痛护理干预，患儿哭闹减弱，双上肢屈曲，双下肢放松，疼痛评分逐渐下降。

2.7新生儿手指压力性损伤的预防

由于新生儿的皮肤娇嫩，受压面积小，所以在护理新生儿的患指时要注意保护新生儿的皮肤，由于该患儿静脉留置PICC导管进行静脉营养治疗。为了预防患儿因躁动导致的皮肤抓伤和管道脱落，护士采用棉柔巾制成手套对患儿左手进行约束[9]。在使用过程中护士未认真落实核心制度，造成患儿左手食指第一指关节被棉柔巾手套破损产生的棉线缠绕造成压力性损伤。为了避免周围皮肤受压，要求护理人员加强巡视和保护，用合适的压力性损伤评估工具评估的新生儿的实际情况，然后采取有效方法进行干预，预防疾病进一步发作，带来更为严重的影响。比如，手上安置氧饱和探头等仪器，每4小时更换位置，或者同水胶贴、泡沫敷料等对受压部位进行保护。

3.预防

优质的护理服务是有效预防新生儿压力性损伤发生与发展的前提[10]。国家护理质量平台显示2020年住院新生儿2期以上院内压力性损伤的发生率中位数为0.0028%。新生儿压力性损伤发生率较低，因此新生儿科护士对于新生儿压力性损伤的认知不足、在临床护理中未形成风险防意识，因而引发各种不良情况，不仅给新生儿带来一定的伤害，而且影响临床护理效果。提示科室应定期对护士进行规范化培训，学习并掌握压力性损伤的概念、分期、作用机制、临床特点、影响因素、干预措施及常规使用医疗器械的注意事项。因此，管理者应定期对护理人员进行考核或医院定期开展压力性损伤相关学术讲座，通过全面系统化学习，强化护士的理论、技能知识，以提高护士早期预防和识别压力性损伤的能力，从整体上提升护士的认知水平，降低新生儿压力性损伤的发病率。另外，对于患者棉柔巾手套的使用或其他约束工具的运用应做到班班交接，每2个小时解开约束工具查看肢端血运情况。在日常护理中，在使用布类物品时应防范其可能产生勾丝缠住患儿手指或脚趾造成压力性损伤。置于暖箱内患儿，保持箱内床单位保持整洁、舒适，避免推放过多物品及金属类物品，如夹子、体温计、纸巾等，以免增加外伤风险。当新生儿出现手指压力性损伤时，应加强重视，根据患儿的损伤情况制定个性化的护理方案，提供患指观察、患指护理（成立护理小组、水泡的护理、肿胀护理）、预防感染、心理护理、营养护理、疼痛护理以及新生儿手指压力性损伤的预防方面的护理服务，为患儿的临床护理提供全方位的保障，预防或减少不良反应的发生。

3. 体会

危重早产儿因病情危重，护理人员往往注重早产儿的救治及治疗等方面，而忽视了对压力性损伤的评估及预防。部分护理人员安全意识薄弱，对影响安全隐患因素评估不到位，没有做好预防在先，而导致压力性损伤的发生[11]。患儿脱离母体后，缺乏安全感，容易烦躁、哭闹，在NICU护理过程中使用约束用具时应注意按时松解并检查肢端血运情况，使用布类要注意勾丝情况。管理者应定期组织护士学习防范新生儿压力性损伤的发生。一旦发生压力性损伤，应立即解除压力源，并观察受压处皮肤颜色，皮肤温度，水肿情况。在进行水泡解压抽液处理时，切口要足够大，避免泡内积液影响泡液排出。加强预防感染和心理护理等措施，促进患儿发生压力性损伤的皮肤的恢复，减轻患儿痛苦。由于新生儿手指压力性损伤，使得患儿家长产生焦虑、紧张等负面情绪，此时护理人员要加强疏导，及时与患儿家长进行沟通和交流，耐心讲解治疗及护理方案，以改善不良情绪，避免出现护患纠纷。经过一段时间的治疗及护理，患儿皮痂脱落2/3，基本愈合，关节活动正常，于4月28日顺利出院。

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