中国结合医学2023年4期

研究比较全直肠系膜切除术(TME)和传统手术(CRS)综合治疗直肠癌的疗效

王娟 杨柳 张永生

  临清市人民医院  山东临清 252600

【摘要】目的 对比分析全直肠系膜切除术(TME)与传统手术(CRS)治疗直肠癌的效果。方法 本院选择2020年8月-2022年9月的80例患者，按照不同治疗方式分为常规组与实验组，各40例。其中常规组行CRS治疗，实验组进行TME治疗，对比两组的复发率、治疗效果、转移率、并发症发生率和临床指标。结果 两组各项指标分析，有差异（P<0.05）。结论 与CRS的治疗效果对比，全直肠系膜切除术(TME)在直肠癌中的疗效更可靠，术中出血量少，手术时间短，能够保证手术的安全性，进而改善预后。  

【关键词】全直肠系膜切除术(TME)；传统手术(CRS)；直肠癌  

直肠癌在消化道中是最常见的一种肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中位居第二，仅排在胃癌之后[1]。近年来，我国居民的生活质量和膳食结构发生了巨大变化，导致了我国直肠癌的发病率呈每年4.2%的增长趋势。随着人们对直肠癌的生物学特征和转移规律的不断更新，对于直肠癌的外科治疗，不再能够满足患者的长时间存活，而是对患者的术后生理功能和生活质量有了更高的要求。英国学者 Heald于1982首先在中下段直肠癌手术中发现[2]，TME可降低肿瘤的复发率，改善患者的五年生存率和生活质量。

1  资料和方法

1.1基本资料

研究时间：2020年8月-2022年9月，我院选择80例患者，随机分为实验组（40）和常规组（40）。所有患者都进行了纤维结肠镜检查，满足《结直肠癌规范化诊治指南》中的标准，并且直肠的肿瘤与肛缘的距离在10 cm之中。

常规组：男女比例为22：18；年龄区域33-67岁，均值（53.42±2.39）岁。实验组：男19例，女21例；年龄31-65岁，平均（54.08±3.01）岁。对比分析上述一般资料，无意义（P＞0.05）。

1.2方法

所有患者都要进行放化疗。在放化疗的第 1天，要口服卡培他滨（批号： H20073024），每次825mg/m2，1天2 次，直到放疗结束。一般在放化疗治疗后的 4～6 周，结合患者的具体情况，选择切除手术。当然，术后还要进行辅助性放化疗。

1.2.1常规组

此组实施传统手术，进行切除。首先要对患者进行全麻，在肿瘤周围的2cm 部位，切除直肠系膜，但是在治疗后，还会残留一定的直肠系膜。

1.2.2实验组

给予此组TME手术治疗，具体操作为：在对患者进行完全麻醉后，要在左侧游离乙状的结肠，对肠系膜下的动静脉，进行解剖，清扫血管周围的脂肪，注意对淋巴结的清理，结扎在距离腹主动脉 1.5～2cm的部位，切断肠系膜下的动静脉。到达骶前，直肠系膜需要结合TME的原则，实现有效分离，确保直肠系膜的完整性。在此过程中，要加强对盆腔神经丛的保护。

对于肠腔，需要在肿瘤远端，进行结扎，结扎线的远端，通常距肿瘤 2到3cm ，然后切断直肠。对于残端在肛门外的直肠，要借助皮钳，实现固定，将直肠、肿瘤等提出在腹腔外，乙状的结肠如果在肿瘤近端的 10cm ，要及时切断。经过直肠，将结肠拖出肛门以外，确保其与直肠残端之间可以吻合。此外，在直肠与结肠，要缝合在浆肌层，通常在1 周后，对直肠、结肠的全层间断，进行有效缝合。等到完成吻合操作后，要纳吻合口，做好抗感染等处理工作。

1.3观察指标

①疗效评价：显效，临床症状消失，在最近2年内没有复发；有效，症状明显改善，复发次数少。无效，病情无变化。

②观察两组的并发症发生情况，如排尿障碍、感染和肠梗阻。

③对比评估两组各项临床指标，如术中出血量、排气时间和术后住院时间

④统计两组患者的疾病复发率和转移率。

1.4 统计学分析

录入SPSS19.0软件进行统计处理。

2  结果

2.1比较两组的治疗效果

治疗后，实验组的治疗效果，明显高于常规组，差异有意义（P＜0.05）。见表1。

表 1 两组的治疗效果对比[n(%)]

2.2比较两组并发症发生率

实验组的并发症发生情况为5%，低于常规组的20%。

表 2 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.3对比两组临床指标变化

常规各项指标改善情况，低于实验组。

表3 两组临床指标变化情况对比[n(±s)]

2.4比较两组疾病复发率和转移率

   不管是在组疾病复发率上，还是转移率上，实验组都低于常规组。

表 4 两组疾病复发率和转移率对比[n(%)]

3  讨论

近年来，随着直肠系膜切除术的广泛应用，尤其是对中、低水平的直肠癌，可显著减少术后的局部复发率，延长患者的远期生存时间。传统的直肠外科多采用钝性分离[3]，造成解剖不够清楚，易撕裂结缔组织或系膜，造成肿瘤蔓延或系膜切除不彻底，而全直肠系膜切除术由于其具有尖锐的分离能力，可将结缔组织完全切除，并可对结缔组织进行有效的保护，不影响患者的性、泌尿系统的正常工作，复发概率小，因而被广泛用于临床。直肠癌是指从乙状结肠到齿状线的一种恶性肿瘤，其发生频率随着人类生活水准的提升而呈逐年上升的趋势。传统的结肠切除术因其对周边脏器及神经的损害较大，容易造成盆腔神经对泌尿系及性腺的损害，造成患者的泌尿系及性腺功能障碍。

 自20世纪80年代 Heald等人首次将 TME技术引入临床后，该技术显著地改善了低位直肠癌患者的保肛效果，并在一定程度上改善了患者的生存质量，并被称为“黄金标准”。以往一般认为，直肠癌无肠系膜，而肠系膜是指位于直肠后方的一种由血管构成的网状结构。经调查，直肠系膜与人们对系膜的常规解剖描述不同。就是包裹在直肠周围脏腹膜与壁腹膜之间的脂肪结缔组织、血管、神经、淋巴组织等。直肠癌 TME的理论依据是在盆腔脏器与腹腔壁之间形成一个手术平面，这个手术平面决定了直肠癌的手术范围，也就是直肠癌的侵袭范围。约65%-80%的直肠癌患者都有直肠周边的局灶性病灶[4]，其中既有直肠周边的侵犯，也有肠周淋巴结的转移，它们都位于骨盆的筋膜区。据国外有关文献报道，下段直肠癌有19%的直肠系膜内淋巴结发生转移，一般为3 cm。肿瘤微血管内窥镜下肿瘤和局部侵袭性病变均可完全清除，是一种较好的治疗方法。

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，患者对肛管的需求日益增强，已从单纯的寻求完全切除转移到注重癌症的根治和生存质量的同时进行。结论：在保证肿瘤完全切除的基础上，尽可能地增加保肛术的成功率。多项研究证实，在低位直肠癌中，以2 cm以上的距离为切入点，为其保肛奠定了理论依据。应用两个吻合口或两个吻合口后，保肛效果明显提高。然而，由于吻合器的费用较高，限制了它在基层医院的推广。在本研究中，我们通过拉出式 welch法直肠超低位切除，在腹膜后将直肠与乙状结肠分开，然后将肿瘤的远端从肛门中取出，再将其从肛门中取出，在距离肿瘤10 cm处将其近端的结肠切开，再将其与直肠进行吻合，最后将其从肛门中拖出。这是一种既能保留肛门，又能保留肛门，又能根治肿瘤的术式。

从解剖上讲，全肠系膜切开（transmission mechanism, TME）是一种直接切开系膜的解剖结构[5]。如果盆筋膜的器官层被撕裂，则会进入到直肠系膜内部，给癌细胞的扩散创造了一个良好的条件，很可能会留下病变细胞。在以前进行直肠分离时，通常采用的是钝性和锐性分离，但是在完全切除直肠的同时，并不一定能够完全除去直肠系膜。在过去的临床实践中，医师在实施直肠癌根治术时，多注重于距离肠道较远的部位，而对系膜的改变往往被忽视。在医院的这次实验中，他们发现，如果把直系肠彻底切除，患者的肿瘤复发和局部癌变的可能性就会大大降低。直肠系膜内残留的肿瘤细胞会出现病变和转移，这是导致肿瘤细胞在术后局部的扩散和转移的重要因素。如果不能完全切除，患者术后的生存率将会大幅度下降。

TME是一种治疗直肠中下部T1~T3期，没有远隔器官发生转移的直肠肿瘤，经检查，肿瘤不会侵犯到脏层筋膜，大部分行低位手术的患者都能接受 TME。当肿瘤侵犯到筋膜、周围脏器和骶骨时， TME就不再重要。手术方法[6]：（1）在直视下，将腰骶部前部的沃尔德尔筋膜和直肠前部的丹尼尔筋膜进行锐性分离。(2)使骨盆脏层的筋膜不受损伤，不受损伤。(3)切取癌肿的远侧直肠系膜，切取离癌的远侧小肠，切取离癌的远侧小肠，切取离癌的远侧小肠2 cm。但是，对于 TME能否应用到上段直肠癌，存在着一些争议。一些学者认为，不管是什么类型的直肠癌，都应该进行 TME，而 Heald和 Macfarlane则认为，对于上段直肠癌，可以如同对于乙状结肠癌一样，只需要将肿瘤下面5 cm的直肠和系膜切除就可以了[7]。这样不仅可以清除病变，还可以防止与 TME有关的并发症。在传统的直肠外科中，多数采用的是钝性的方法，即在不直接的情况下，在不明确的界面上用手指进行钝性的剥离，这往往会对脆弱的系膜造成干扰和撕裂，留下大量的系膜，从而影响到肿瘤的彻底清除。对于盆腔筋膜侧，因其在分离时对其解剖结构的不易掌握，极易造成腹下神经、盆腔神经的损伤，从而造成手术中的骶前部静脉大出血，并引起患者的性、排尿功能障碍。而 TME恰恰弥补了上述缺陷.

近年来， TME被逐步应用于直肠癌手术，但仍有一些问题亟待解决。目前，我国的医疗资源在全国各地都有很大的差异，而 TME又是一个很难在短时间内在全国范围内实现统一的手术。其原因包括： TME概念的模糊，对保肛指征的把握不严格，以及对远端肠系膜的切除不充分[8]。临床上，许多手术中仅考虑了肿瘤的远端肠壁，而将直肠与系膜完全分开，导致远端系膜的切除不充分。由于对远端系膜的解剖不充分，导致了术后的局部复发。

结直肠肿瘤切除术的临床应用是一个逐步深入的过程，要想彻底掌握结直肠肿瘤切除术的每一个步骤[9]，必须通过不断的学习，才能使结直肠肿瘤切除术的效果更好。本课题还将着重探讨与直肠系膜切除术疗效密切相关的几个因素，以改善患者的生存率。首先，影响手术效果的首要因素是手术切除的小肠的长度，在病灶的远端，要依据手术的标准和远端小肠转移的程度，进行手术。其次，由于不完全的直肠系膜切除，会增加患者的局部复发。在医院对直肠系膜切除术的研究和研究中，我们发现，大部分的肿瘤都是在系膜内部，而系膜内部的肿瘤，则是随着系膜内部的肿瘤细胞数量的增加[10]。另外，在常规的体检过程中，医生不仅要留意肿瘤的改变，还要留意一些病理学的详细报道，要知道肿瘤的不同的细胞组织学类型，这对治疗有很大的帮助。另外，袁野也报道了采用内窥镜进行 TME的患者，其切口愈合时间、肠道功能恢复时间和住院时间均显著缩短，术后恢复也较好。在这次研究中，实验组患者的切口愈合时间、肠道功能恢复时间以及住院时间都比常规组要短得多，这与之前的报告结果相吻合。

综上所述，直肠癌患者治疗中，在放化疗与靶向治疗的基础上，合理应用系膜切除手术，不仅能够降低术中血量，降低疾病的复发率，还能够促进患者在术后的康复速度。

参考文献

[1]黄安乐. 腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗超低位直肠癌的临床价值比较[J]. 中外医学研究,2021,19(32):58-61.

[2]孙梦喆. 腹腔镜全直肠系膜切除术与经括约肌间切除术对低位直肠癌患者的近远期疗效比较[J]. 中国民康医学,2021,33(2):119-121.

[3]姚丹阳,谢平. 不同入路经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的疗效比较[J]. 浙江创伤外科,2020,25(6):1066-1068.

[4]王军利,李军红,刘洪利,万方芳,张彦芳. 经肛门全直肠系膜切除和腹腔镜全直肠系膜切除对直肠癌的疗效比较研究[J]. 中国全科医学,2020,23(2):115-117.

[5]夏绿池,万炎华,汪传文. 腹腔镜与开腹下保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术治疗直肠癌的效果比较[J]. 中国当代医药,2020,27(33):90-93.

[6]刘晓辉,朱晓峰,王伟,熊文俊,郑燕生,罗立杰. 腹腔镜辅助经肛全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌的疗效比较[J]. 中国普通外科杂志,2020,29(10):1165-1171.

[7]余永豪. 全直肠系膜切除术与传统手术治疗直肠癌的疗效对比[J]. 当代医学,2020,26(19):97-99.

[8]张敏,黄炯强. 经肛门全直肠系膜切除术与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的疗效比较[J]. 消化肿瘤杂志(电子版),2020,12(2):134-138.

[9]聂恒博,张春霞,高宏建. 经肛与腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效比较[J]. 临床和实验医学杂志,2020,19(5):534-537.

[10]胡业茂,叶金峰,洪锦伏,林强,陈计胜. 全直肠系膜切除术与传统手术治疗直肠癌对患者排尿功能及性功能的影响观察[J]. 黑龙江医学,2019,43(2):136-137.