药物与人2023年11期

重症肺炎的营养治疗方法的科普

卢嘉宾

河池市人民医院  广西 河池  547000

肺炎患者可能经历呼吸困难、低氧血症和危重患者可能迅速发展为急性呼吸窘迫综合征。重症肺炎患者处于高分解代谢状态，对蛋白质和能量的需求增加，使他们容易营养不良。营养不良是重症肺炎并发症发生率和死亡率的独立因子。营养不良可对患者的免疫功能、肺功能和呼吸收缩功能造成损害，从而加重感染。因此，对于严重的患者，除了为患者提供呼吸和循环外，还应注意营养治疗。

1营养治疗的目的

肺炎可能会导致代谢失衡，导致营养不良，摄入会下降，组织会缺氧，呼吸增加，通过感染和炎症之间的相互作用，所有这些都可能导致代谢失衡。当严重肺炎有呼吸衰竭时，第一表现为体重减轻、呼吸力量下降和肢体萎缩。营养治疗不仅能为肺炎患者提供必要的能量，还能控制晚期代谢失衡，增强反应，维持力量，导致萎缩。同时，神经营养治疗可控制晚期炎症反应，改善胃肠道功能，缓解肠道感染的复发。

2营养治疗的方式

营养支持治疗方法：按照五阶梯方法实施营养治疗，膳食＋营养教育、口服肠内营养(ONS)、管饲肠内营养、补充性肠外营养(SPN)及全肠外营养(TPN)。临床上常用的营养支持治疗的方式包括肠内营养支持治疗(EN)和肠外营养支持治疗(PN)。

肠内营养仍然是严重肺炎患者的首选喂养方法。肠内试验具有许多优点，如预防肠肠萎缩和保护肠屏障连接等。研究表明，接受肠内营养的严重肺炎患者的血清、总蛋白、白蛋白、血红蛋白和免疫球蛋白水平高于接受肠外营养的患者。肠内营养常见方法包括口腔、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管。由于严重的患者不能口服，经常选择管饲。鼻胃管操作简单，手术率高，肠道耐受性好。对于不需要进行机械通气的患者，鼻肠管和鼻胃管分别用于肠内试验治疗。很多研究显示鼻胃患者VAP、机械通气时间、ICU时间低于鼻胃管患者，耐受时间较早，不良反应发生率较低。

内镜下胃造口术患者胃内病原微生物阳性率和呼吸机相关肺炎的发生率低于鼻饲患者。对于长期机械通气合并严重胃肠运动障碍的患者，估计肠内营养时间为>30天，在外部放置禁忌症后可考虑实施。然而，随着肠内营养不耐受和高血糖，肠内营养患者发生并发症的比例有所增加。肠内试验是一个优先选择。对于没有进行肠内试验的患者，他们可以首先接受肠外试验治疗，并在条件允许的情况下逐步过渡到肠内营养治疗。研究表明，对于老年患者，早期肠外和肠外联合营养有利于单纯肠内试验，可有效提高严重肺炎患者的身体功能水平，治疗并发症，促进疾病预后。因此，对于重症肺炎患者，应根据患者的具体位置情况选择合适的治疗方法。

3营养治疗的时机

ESPEN对重症护理的评价是，如果病人能独立进食，就会选择ONS。对于不能经口进食的危重患者，在48小时内开始肠内营养，即延迟肠内营养和早期肠外营养。早期肠内营养可显著改善机械通气患者的营养状况，降低感染并发症的发生率，缩短ICU时间，便于早期撤机。在获得良好的复苏和血流动力学稳定性后，应尽快（在48小时内）给予肠内营养，可显著改善危重患者的预后。因此，目前提倡对于在24-48小时内缺乏营养和血流动力学稳定后不能进食的严重患者给予EN。对于有肠内营养禁忌症的患者，需要在3-7天内开始肠外营养。如果肠外营养的目标在一周以上不能达到，则可以启动初级肠外营养。

4营养配方原则及供给量

4.1配方原则

肠内营养制剂主要包括匀浆膳和商业制剂。匀浆膳是通过研磨天然食品制成的，但它们很容易受到污染和管道堵塞，这限制了其临床应用。商业制剂可分为三类：全蛋白类型、消化前类型和特殊疾病类型（心、肺、肝、肾衰竭、代谢性疾病特异性类型）。大多数肠内营养制剂中碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例为60.9%、23.7%、15.4%。重度肺炎患者处于高代谢状态，建议早期选高能量密度的肠内营养制剂，以限制过量的水摄入；后期可选择非浓缩的肠内营养制剂。

4.2供给量

2016年的ESPEN试验和2018年的ESPEN试验都推荐了首选的间接能量测量方法（IC）来确定患者的能量需求。当使用简单的体重估计方法时，对于体重低或严重不良的患者，应使用实际体重；肥胖患者应纠正体重；正常患者应确定他们的理想体重。在疾病的早期阶段，推荐低热量喂养，不超过目标喂养的70%，然后逐渐增加到目标喂养。重症患者可能有明显的蛋白质缺乏，因此增加蛋白质摄入量可以改善重症患者的预后。

5糖、脂肪、蛋白质需求

5.1糖

糖是非蛋白质热卡的主要成分。高脂肪、低血糖的EN可显著改善CO2，显著改善机械通气患者的肺功能，缩短机械通气时间。当营养处理方案的设计接近能源需求时，恒定的营养处理元素的比例不太可能影响二氧化碳的生产。因此，对于严重的二氧化碳综合征患者，在能量补充合理的情况下，无需故意降低二氧化碳/脂肪比。

5.2脂肪

脂肪是非蛋白质热卡的另一种成分，为身体提供必需的脂肪酸。脂肪补充是肠外营养的重要组成部分，特别是对于严重的肺炎和ARDS患者，应注意脂肪补充的比例。传统的脂肪分泌主要来自大豆油，其代谢产物花生四烯酸、前列腺素-2、凝血酶2和LTB4属于促炎脂肪。它们可以抑制中性粒细胞和巨噬细胞的作用，加剧炎症反应和抑制表达。因此，不建议给严重肺炎患者使用大豆油提取的脂肪。相比之下，从鱼油中提取的EPA和从橄榄油ω- 9脂肪酸中提取的EPA对身体有益。ω-3脂肪酸可以调节晚期炎症反应，改善身体的免疫力，并缩短机械通风时间。

5.3蛋白质

重症肺炎患者，由于分解代谢增加，提高蛋白质摄入可提高生存率，改善呼吸肌功能，改善负氮平衡状态。指南建议给予蛋白质1.2～2.0 g/(kg·d)，热氮比(100～150)∶1，并且提高支链氨基酸供给。