当前位置: 首页 >> 期刊导航 >> 医药卫生 >> 护理学 >> 《中西医结合护理》 >> 中西医结合护理2023年10期 >> 1例硫代硫酸钠治疗钙性尿毒症性小动脉病的护理

中西医结合护理2023年10期

  • 学科:
  • 刊期:
  • 收录:
  • 地区:
  • 主管单位:
  • 主办单位:
  • 主编:
内容简介

1例硫代硫酸钠治疗钙性尿毒症性小动脉病的护理

2023-09-29 02:09:19 中西医结合护理2023年10期 陈雪艳 张亭 刘芳通讯作者
资料简介

摘要:

中国人民解放军东部战区总医院(原南京军区总医院)国家肾脏疾病临床医学研究中心, 江苏 南京210000[摘要] 钙化防御是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。早期发现进行干预措施,可以有效的延缓疾病的发展。本文通过应用硫代硫酸钠治疗CUA的过程,给予制定详细的护理

1例硫代硫酸钠治疗钙性尿毒症性小动脉病的护理

陈雪艳 张亭 刘芳通讯作者

中国人民解放军东部战区总医院(原南京军区总医院)国家肾脏疾病临床医学研究中心, 江苏 南京210000

 

 

[摘要]  钙化防御是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征。早期发现进行干预措施,可以有效的延缓疾病的发展。本文通过应用硫代硫酸钠治疗CUA的过程,给予制定详细的护理措施,减少用药的风险。

[关键词]  钙化防御;硫代硫酸钠;血液透析护理;用药的护理要点

Nursing of a case of calcium uremic arteriopathy treated by sodium thiosulfate

Chen Xueyan Zhang Ting  Liu FangCorresponding author

 

National Clinical Research Center for Kidney Diseases, General Hospital of PLA Eastern Theater Command (former General Hospital of Nanjing Military Command) 210000

[Abstract] Calcification defense is a rare but highly fatal clinical syndrome characterized by systemic arteriolar calcification and tissue ischemia. Early detection and intervention measures can effectively delay the development of the disease. In this paper, through the application of sodium thiosulfate treatment of CUA process, to formulate detailed nursing measures to reduce the risk of drug use.

1.前言

钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolo.pathy,CUA)又称钙化防御,是一种以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的少见但病死率极高的临床综合征[1]。主要见于维持性透析治疗的尿毒症或近期接受肾移植的患者。据报道,CUA在尿毒症患者中发病率约为1%,在透析患者中发病率约为4%,其1年内病死率为45%~80%,主要死因为脓毒血症[2]。皮肤表现为CUA主要的临床特征,但CUA为一种系统性血管钙化疾病,钙化现象普遍存在于骨骼肌、肠、肠系膜、眼、脑和肺部的血管中。严重影响透析患者的寿命及生存质量,CUA发病原因尚不明确,易漏诊,临床上可提供的治疗护理经验较少,我科于2019年7月收治1例硫代硫酸钠治疗钙性尿毒症性小动脉病的患者,现将对此例患者的观察及护理汇报如下。

2.病例资料

患者,女,31岁,因“浮肿16年,肌酐升高9年,血液透析14月”收入院。诊断:狼疮性肾炎 ,维持性血液透析,肾性高血压,钙化防御(早期)。既往予激素冲击、CTX、丙球冲击,激素+MMF,激素+MMF+FK506等多种治疗,目前肾功能已进展至CKD 5D期,动静脉内瘘已形成。查体:钾6.16mmol/L、磷1.57mmol/L、肌酐7.47mg/dl、尿素氮36.43mg/dl、甲状旁腺激素(PTH)68.63pg/ml、总25羟维生素D16.61ng/ml。双下肢皮肤内可触及多个小颗粒状小硬结,质硬,压痛阳性。入院后:患者每日规律维持性血液透析(3次/周),甲泼尼龙、来氟米特免疫抑制、司维拉姆降磷、甲钴胺营养神经,患者于8月15日开始给予硫代硫酸钠4.48g加生理盐水100ml每日一次静脉输入,共计14次,共输入62.72g,后患者出院,予门诊继续治疗回访。

3.护理措施

1.原发病的治疗与护理

1.1维持性血液透析的护理

1.1.1透析方式  患者住院期间规律透析,根据患者电解质的指标配置置换液,并达到充分透析的目标。据国外学者对17例CUA患者进行5年的临床观察研究[3],无钙或低钙透析联合非含钙磷结合剂降磷能够有效的消退血管壁上的钙化病损现象;同时由于软组织及血管间隙的钙迅速向血液中转移,因此患者并未出现低血钙及其他不良症状,由此可说明低钙或无钙透析方式对于治疗CUA具有显著效果,因此可给予患者无钙的透析配方。

1.1.2血管通路的观察与护理  患者动-静脉内瘘常出现狭窄,目前已行3次修复术。因此,护士在每班交接时触摸是否震颤明显;监测生命体征,输液,抽血等护理操作避免使用该侧肢体;透析过程中关注患者血流速度是否良好,每次下机后加压按压三十分钟;悬挂床头标示,并向病人及家属进行宣教指导。

1.1.3透析期间的体重控制  维持体重的稳定,每日准确记录出入量,向患者发放带有刻度的量杯,告知病人及家属记录的方法,每日晨起称体重,控制口入的摄入,透析间歇期体重的增长不超过1kg,住院期间患者体重波动在51.5-52.5kg。

1.2心脑血管意外事件的护理

CUA是一种多系统的损害,会导致血管钙化缺少弹性,组织灌注不足的情况。住院期间,每日定时监测生命体征,控制血压在140/90mmHg以下,使用营养心肌药物增强心肌功能,床边备急救物品。

1.3疼痛护理

患者在住院期间有轻微的压痛,护士采用数字分级法工具[4],评估患者疼痛的强度,疼痛评分≤3分,采取非药物治疗的护理措施,根据自身的爱好多听音乐,看书,保持充足的睡眠。随着疾病的发展,患者会出现由缺血引发并伴随神经炎症,许多患者会应用止痛药来控制疼痛。建议患者可用阿片类止痛药控制剧痛,如羟考酮和氢吗啡酮等药物,但仍需密切监测其副作用[5]。

1.4皮肤护理

患者在此次住院期间出现双下肢皮肤内可触及多个小颗粒状小硬结,质硬,压痛阳性,未发生任何皮肤损伤。每班交接对患者双下肢皮肤颜色及皮温,记录硬结的性质,面积变化及患者疼痛程度。随着疾病的发展,患者会出现皮下血管钙化导致的皮肤溃疡其经典皮损表现为网状青斑、紫斑,伴有剧烈疼痛,多位于脂肪较多的部位(如腹部、胸部、下肢等),逐渐发展为水泡、溃疡,创面往往较深,呈中心性坏死,周边皮肤紫罗兰色改变。应指导患者每日观察自身皮肤状况,不使用带有刺激性的护肤品,不使用温度较高的水泡脚,每日穿柔软宽松的棉质衣物,如果出现上述症状,第一时间至伤口护理中心就诊,进行专业的护理干预。

1.5 安全的护理

患者目前双侧股骨头坏死,扶拐或轮椅行走,入院后根据Morse跌倒评分,评分≥4分为中危病人,需预防跌倒的发生,指导其家属24小时陪护,生活上物品摆放整齐,保持走道通畅,生活用品放置易取处,下床起身时,动作缓慢静坐十分钟,卧床时拉紧床栏,保持病室光线明亮,选择合适尺码的衣物,上厕所时需家属陪同,地面保持干燥,选择防滑鞋子,需要协助时及时按铃呼叫。

2.静脉输入硫代硫酸钠的护理

2.1输液前宣教  与患者一对一面谈的方式进行健康教育,包括输液注意事项、药物的副作用及输液过程中药物出现外渗的危害性、静脉输液时的配合等,并告知患者在输液过程中如果会出现药物导致的恶心、呕吐、低血压等不良症状,立即呼叫,给予对症处理。患者文化程度较高,表示知晓并配合。

2.2输液护理  根据无菌操作的原则,对药物进行现配现用。在《2014静脉治疗护理技术操作规范》指导下,严格执行无菌操作原则,静脉输液工具等设备做到一人一用一灭菌[6]。患者因左手行动静脉内瘘,右手血管较差,根据外周血管评估表,评估患者血管条件为Ⅱ级,建议患者采用静脉留置针进行输液,以减少在输液过程中出现药物外渗。在输液过程中,全程连接心电监护,使用静脉输液泵控制滴数,输液速度为50ml/小时,并告知患者控制滴速的目的,使患者能自觉配合,用药时每15-30min巡视1 次,观察输液滴速、输液部位有无红肿、患者的反应等。

2.3输液后的观察  硫代硫酸钠在临床中使用较少,可借鉴的护理经验较少。患者整个输液时间较长,在输液过程中严密观察患者生命体征变化,及时巡视。在治疗过程中药物的不良反应及药物外渗导致的静脉炎等,均会使患者及家属容易出现情绪波动,出现烦躁、焦虑等各种负面情绪。该患者在输液的14天中,未出现恶心,呕吐,低血压等不良反应。但患者拒绝置入静脉留置针,已告知患者会因此增加穿刺次数,输液过程中出现外渗等情况,患者知晓并表示理解。在每日的输液时选择临床操作技能水平较高的护士进行穿刺,减少患者穿刺针数,同时使用多磺酸粘多糖乳膏,每日3-5次的涂抹于输液肢体。

3.心理护理

血液透析患者长期的自身生理功能减退、昂贵的医疗费用及并发症的出现,导致患者易出现心理应激反应, 如焦虑、抑郁等影响治疗及预后, 甚至可导致病情加重, 进一步影响生存质量。患者患病时间久,病情反复,治疗经过复杂,且目前已出现较为严重的并发症,虽然患者学历较高,对自己病情极为了解,但该病的预后及经济压力,仍会给患者带来心理压力。住院期间,责任护士根据患者的情绪变化及时进行心理疏导,增加护患之间的信任感,多倾听患者的想法,及时帮助解决生活及治疗上的需求。并与家属做好沟通与解释,取得配合,共同增加患者的信心。

4.出院指导 

4.1疾病指导  患者长期服用的口服药种类较多,有免疫抑制剂、降压、降磷、纠正贫血,营养神经等药物。患者基础血压较高,需警惕体位性低血压,每日晨起时需缓慢坐起,每日监测血压至少2次,按时服用免疫抑制,做好保护性隔离,若出现感冒、发烧等不良反应需及时就诊。每周规律透析,观察内瘘震颤是否明显,定期监测血生化指标。

4.2饮食指导  钙化防御的患者常常有营养不良,因此在饮食上出,此类患者的饮食原则为:优质高蛋白、高热量、维持水平衡、高维生素、低钠、低钾、高钙、低磷饮食[7]。应指导患者合理安排饮食,确保蛋白质摄入的量和质。在量方面         在质方面,应食用含有较多的高效优质蛋白质,如瘦肉、鱼类以及牛奶等;严格控制水的摄入,指导患者每天的摄人水量为500 mL+尿量为基本原则,同时根据患者的运动、出汗情况以及季节相结合;维持电解质平衡,应限制食盐摄入量在<3g/d,饮食清淡,要严格限制食物中钾的摄入量,减少食用含有大量钾的水果和蔬菜,如橘子、香蕉、山楂、柠檬等;此外要控制磷的摄人量,避免食用坚果、蛋黄、虾仁、豆制品以及动物内脏等。虽然患者需要加强营养,但同时要控制好透析间歇的体重。

4.3生活指导  长期血液透析的患者生活质量明显低于正常人,同时患者普遍伴有焦虑、抑郁、强迫、精神病性等负面情绪[8]。做好家属的工作,指导患者做好保护性隔离,防止出现感染,外出戴口罩,避免去人多的地方,及时的添衣保暖。日常生活中保持良好心态,加强营养,可适当进行一些运动,但要避免过度操劳。定期进行门诊随访,若出现病情变化,应尽早就诊。

4.讨论

随着我国行维持透析治疗患者的数量增多和透析患者寿命的延长,钙化防御

的患者将会逐渐增加。它的死亡率高,治疗效果差,严重影响患者生存质量,须引起临床高度重视,而硫代硫酸钠在治疗钙化防御取得了有效的成果。在本个案合理制订个体化、综合性、持续性的护理方案,取得了较好的疗效,临床值得推广。

5.参考文献

[1]周月异,张浩,孙剑等.钙性尿毒症性小动脉病的早期诊断及防治进展[J].中南大学学报(医学版),2018,43(11)

[2]沈灿.钙化防御的危险因素及诊治进展[J].心血管病学进展,2018,39(1)

[3]许文炎.钙性尿毒症性小动脉病的研究进展[J].国际感染杂志(电子版),2019,8(1)

[4]罗爱林,郑华.外科患者术后疼痛管理[J].临床外科杂志,2015,1(6):21-23. [5]贺忆培,倪兆慧.透析患者动脉中层钙化和钙化防御的危险因素、治疗和预后[J].中国血液净化,2017,16(4)

[6]赵文琪.一例硫代硫酸钠联合百多邦外敷治疗化疗药物外渗护理体会[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(20)

[7]苗玲.长期血液透析尿毒症患者的饮食护理[J].中西医结合护理(中英文),2015,1(2)

[8]李文帅.心理护理在血液透析患者中的应用[J].透析与人工器官,2019,30(2)