中西医结合护理2023年10期

利妥昔单抗治疗200例特发性膜性肾病的护理

宋梦瑶 宋玉琦 刘芳通讯作者

江苏省南京市中国人民解放军东部战区总医院(原南京军区南京总医院)国家肾脏病临床医学研究中心

江苏  南京210000

摘要：目的总结200例利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的护理经验，建立标准化的利妥昔单抗输液流程及风险预案。 提高利妥昔单抗输注过程的安全，减少不良反应的发生率，提升护士工作效率，提高患者满意度。 方法对200例特发性膜性肾病患者用利妥昔单抗治疗患者，规范用药，观察用药作用和不良反应，建立规范化输注流程以及风险预案。结果用药过程中仅有3例发生不良反应，其余治疗过程均顺利出院。结论：利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的过程中应规范用药，注重用药前、用药中、用药后护理、有利于防止相关不良反应，保障疗程的顺利进行。

关键词：特发性膜性肾病； 利妥昔单抗； 护理

特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基膜上皮细胞侧免疫复合物沉积伴基膜增厚为特征的一组疾病，是成人肾病综合征的最主要原因，其自然病程差异较大，表现为自发缓解、持续蛋白尿伴肾功能稳定和逐渐进入终末期肾病三种转归形式 。IMN约占膜性肾病（MN）的70%～80% ，近年来IMN占原发性肾小球疾病的比例逐渐升高，国内报道由1997—1999年的6.5%升高到2009—2011年的22.8% ，约有33%的IMN患者在5-10年内进展至CKD5期 。2012年KDIGO 指南推荐IMN常规治疗方式有免疫抑制剂治疗、激素联合CTX治疗。目前临床对IMN 的治疗方案主要为糖皮质激素及非特异性的免疫抑制剂治疗，但相关药物的毒副作用较大，60%-70%的患者治疗后复发或呈药物依赖[4-5]。利妥昔单抗(Rituximab，RTX)是基因工程合成的结合CD20的人／鼠嵌合型单克隆抗体 ；可与胸腺、脾脏、外周血和淋巴结的B淋巴细胞上的CD20特异性结合，从而引起B细胞溶解。IMN 患者的病例系列研究中，RTX 对IMN患者治疗效果良好，在相应研究随访期间约有63%~88%的患者达到CR（完全缓解 ）或者PR（部分缓解）；CR：尿蛋白低于0.3 g/d， PR：尿蛋白0.3~3.5g/d 且尿蛋白较基础尿蛋白减少50%以上，肾功能稳定。在该病例系列研究中大部分患者无明显毒副反应，约20%患者在注射过程中时出现不良反应，包括皮疹、寒战、瘙痒、气急等表现，在对症处理后均能缓解，并能耐受继续输注。利妥昔单抗已经成为包括IMN在内的多种原发和继发性肾小球疾病新的治疗选择，它给难治性膜性肾病患者带来了希望。

1 临床资料

1.1 收集2020年1月 -2021月1 东部战区总医院肾脏科IMN使用RTX治疗200例，其中男135例、女65例、平均年龄38岁；最长病程为8年、最短病程为2月；114例RTX治疗剂为100mg、53例RTX治疗剂量为500mg、60例RTX治疗剂量为600mg、23例RTX治疗剂量为700mg；86例为首次使用、114例为多次使用。以上患者均接受传统治疗方案后病情反复，不能缓解。200例患者采用RTX治疗后临床症状均明显缓解，尿蛋白转阴，免疫功能改善。纳入标准：①经肾活检确诊为IMN者 ②由医生评估决策需行RTX治疗者 ③输液前监测外周血CD20+B细胞>5个/mm3者 。排除标准：①严重心肺功能活动性病变者 ②严重感染者 ③拒绝行RTX治疗者 ④存在语言沟通障碍者。

2 用药护理

2.1 用药前护理

2.1.1 成立专职护理小组：专职小组由专职医生和专职护士组成，专职医生确定治疗方案确定治疗剂量；专职护士学习国内外文献指南利妥昔单抗输注流程，和专职医生共同确定输注流程，规范用药前，中，后护理；组织全体护士学习RTX流程，进行考核，做到人人达标，人人合格。

2.1.2 环境准备 IMN患者多使用免疫抑制剂治疗并多伴有低蛋白血症因此患者抵抗力低下，病房需保持安静，限制探视陪护人数，每床可有一人陪护，陪护人员需佩戴口罩；采用移动式消毒机进行定时消毒，每天两次，每次三十分钟；定时开窗通风，一天两次，每次半小时；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面均用0.05%含氯消毒液擦拭，一天一次 。房间温度18℃-22℃，湿度为50%-60%。

2.1.3 患者准备基础护理：饮食护理：按CKD常规正常饮食，提供优质低蛋白饮食：CKD1-2期患者应摄入0.8-1.0g/kg蛋白质、CKD3期及以后患者应摄入0.6-0.8g/kg蛋白质，禁忌辛辣，刺激饮食。皮肤护理：告知患者着宽松柔软，绵质，透气良好衣物，用药前一天洗头洗澡，修剪指甲。口腔护理：早晚督促患者早晚刷牙，餐后漱口，做好口腔清洁。治疗前三日监测患者体重尿量的变化。

2.1.4 用药前健康教育告知患者及家属RTX的作用、治疗效果及治疗中的注意事项;告知患者治疗过程中可能出现皮疹、发热、寒战、心悸、气短等症状，提前给予抗过敏药物，若出现不适症状，告知患者不要惊慌，医护人员会及时给予对症处理。

2.1.5 心理护理 RTX治疗患者多数病程长、病情反复发作，又经过糖皮质激素、免疫抑制剂等多种治疗效果不佳，采用RTX治疗。患者及家属对治疗效果易产生疑虑，缺乏信心或期望值过高心理。 作为责任护士应用减压疗法进行心理干预，每天评估患者心理精神状态，用通俗易懂的语言，耐心讲解治疗的目的、过程、预期效果以及已经治疗成功的案例，增强患者治疗信心，消除悲观、紧张、焦虑情绪，以积极乐观的心态配合治疗。

2.1.6 药物的配置 ①护士准备着装符合规范，七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕）洗手，戴双层手头于净化台上操作。②用物准备一次性灭菌注射器20ml2支、一次性灭菌注射器50ml1支、 生理盐水（遵医嘱准备所需用量）、RTX、5%聚维酮碘溶液1瓶、无菌棉签若干、一次性灭菌手套两幅。③环境准备治疗室：清洁干燥，三十分钟内无人员走动。 ④药物配置 RTX应现配现用，若配置好的溶液不能立即使用，应立即置于在2-8℃的环境内，在24h内使用。溶剂依据药品说明书推荐选择生理盐水。配置前应仔细观察溶质、溶剂有效期、包装是否完好、是否变色、是否含有微粒，如果发现异常，立即通知医生停止使用，更换符合要求的溶质、溶剂。RTX为生物制剂，不含抗微生物成分，配置药液时应避免与空气接触并严格执行无菌操作。用一次性灭菌注射器20ml从100ml生理盐水中抽取10ml，针头与西林瓶（RTX的包装为有橡胶塞的小玻璃瓶）呈45度角，一旦针头穿过瓶塞后立即使针筒呈垂直状态，待溶质完全溶解，开始抽取药液, 将100mgRTX加入100ml生理盐水中。向生理盐水内注射时保持针尖在液面以下，轻柔颠倒输液瓶以使药物混合均匀，以防泡沫产生,配置浓度为1mg/ml。对于大剂量RTX治疗需遵医嘱配置地塞米松泵：一次性灭菌注射器50ml抽取生理盐水50ml,再抽吸地塞米松15mg。

2.2 用药中的护理

2.2.1 药物的输注 ①生命体征的观察与监测输注全程连接心电监护，密切监测生命体征变化，输注开始时15min监测一次血压，1小时后30min监测一次血压，直至输注结束 。②静脉穿刺选择：选用相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣的前壁血管，使用静脉留置针穿刺。③剂量选择：本次报道中114例治疗剂为100mg、53例治疗剂量为500mg、60例治疗剂量为600mg、23例治疗剂量为700mg，86例为首次使用、114例为多次使用。④输注速度调节治疗剂量为100mg：建立一条静脉通道，用输液泵控制输液滴速，初始速度为50ml/h, 每30min递增50ml，直至速度为150ml/h，总输注时间为70min。输注前遵医嘱予地塞米松5mg 静推，异丙嗪25mg肌肉注射。治疗剂量大于100mg：建立两条静脉通道，一条静脉通道用推注泵推注地塞米松15mg+生理盐水50ml，速度8-10ml/h。一条静脉通道静脉滴入RTX，用输液泵控制输液滴速，初始速度为50ml/h, 每30min递增50ml，直至速度为300ml/h。输注前遵医嘱予地塞米松5mg 静推，异丙嗪25mg肌肉注射。需注意在输注时间60min时，若患者无不良反应，再配置余量RTX，以免在输注时有不良反应产生，暂停输注，以避免不必要的浪费，也遵循现配现用原则。

2.2.2 用药中健康教育告知患者勿随意调节滴速，治疗过程中若出现皮疹、发热、寒战、心悸、气短等任何不适及时呼叫护士。指导患者保护性隔离，告知患者与家属均需佩戴口罩。

2.3用药后的护理

2.3.1 不良反应的观察护理

①不良反应的观察：RTX不良反应主要有输液反应 ，表现为：寒战、发热、瘙痒、面色潮红、皮疹、咽部不适、疲劳、支气管痉挛、喘呜、喉头水肿、血管神经性水肿等。②不良反应的预防输注前常规给予异丙嗪25 mg肌内注射、地塞米松5 mg静脉推注，对于大剂量治疗者给予地塞米松15mg加入生理盐水50ml中，用推注泵缓慢静推以预防输液反应。③不良反应的风险处置当患者出现输液反应时立刻通知医生（护士不离位），遵医嘱给药；必要时暂停输液，更换输液器；提前备好急救物品如肾上腺素等。本次报道中有1例患者（男，27岁，IMNCKD2期，治疗剂量为100mg）在首次用药时发生输液反应。临床表现为用药后10min全身出现皮疹、呼吸困难，处理措施:暂停输注药液，给予面罩吸氧 5l/min，于另一侧静脉通路予地塞米松5mg 静推，3分钟后患者呼吸困难症状缓解，30分钟后患者皮疹消退，遵医嘱停止RTX输注。其余患者未发生不良反应，均顺利完成输注。本护理案例中，不良反应发生率低主要归因于医护人员规范用药过程；严格执行手卫生标准，遵守无菌操作原则；提前遵医嘱予抗过敏药物，持续监测患者病情变化以及细致全面的健康教育。

2.3.2 用药后健康教育预防感染：避免交叉感染；病房限制探视人数，患者及一名陪护人员均需佩戴口罩；房间采用移动式消毒机进行定时消毒，每天两次，每次三十分钟；定时开窗通风，一天两次，每次半小时；物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面均用含氯消毒液擦拭，一天一次 。

2.3.3 出院指导 ①出院当天告知患者RTX治疗结束24后静脉采血时间；静脉采血的目的：查看CD20+淋巴细胞是否耗竭至0-1个/mm3；注意事项：无需空腹、正常饮食、按时采血。②健康教育指导患者保护性隔离，告知患者少去人群密集场所，出门佩戴口罩。指导患者做好自身防护，注意保暖，避免着凉，保持皮肤粘膜清洁、口腔清洁、合理休息、避免劳累。依据医嘱告知患者服药方法、服药时间、服药片数及相关注意事项。

2.3.4 出院随访 ①电话随访随访患者出院后1～3周每周电话随访1次，每次15 min，内容主要包括：了解患者一般状况、遵医用药情况，对于服药依从性好者给予表扬，依从性差者强化教育。查问近期有无血压变化；有无上呼吸道感染；有无心血管事件发生如眩晕，失眠等。提醒患者观察有无出现皮下出血；有无恶心呕吐等不适症状出现 。提醒患者适度运动，最佳选择有氧运动，增强抵抗力，继续做好保护性隔离 ②预约随访出院当天医生为患者开据随访预约单，告知患者下次随访的时间及注意事项：晨起空腹至医院行静脉采血：血常规、血生化、淋巴细胞亚群等 ；留取晨尿、随机尿、24小时蛋白尿。

4小结：利妥昔单抗作为治疗特发性膜性肾病新型药物，其临床疗效显著，安全性佳，为患者提供了新的治疗选择 。通过规范的专科知识培训、建立规范化的护理流程及不良反应的应急预案,可以有效的保障治疗的顺利进行，减少不良反应的发生，提高护士的工作效率和患者满意度。

参考文献

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