中华医学信息导报2023年3期

重症血液净化——危重患者的救命利器

​唐友丽

 成都市温江区人民医院 四川成都611130

危重症包括脓毒症、急性肾损伤、多脏器功能衰竭等疾病，一直是我国医疗社会和公共卫生的有待解决问题，该类疾病具有非常高的发病率和死亡率，患者及家属需要付出十分高昂的医疗费用，同时在治疗过程中产生的不良情绪也会让患者及家属承受非常大的心理负担。重症患者的抢救常常需要使用血液净化治疗将毒物或致病物质、炎症介质清除体外，从而提高患者的生存率，相较于其他治疗方式，血液净化技术具有缩短患者康复时间、提高患者治疗效率的显著特点，但很多人并不知道血液净化是种什么技术，应用于哪些人，今天咱们就来聊一聊有关于重症血液净化的相关知识。

一、重症血液净化的概念和原理

重症血液净化首先作用位点是血液，对血液进行净化不仅包括了对有害异物的清除，而且包括了对血液的容量和血浆中各种溶质的管理，以恢复内环境的稳定状态、治疗重症和实现改善预后的结果。重症血液净化技术主要包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附和体外二氧化碳去除（ECCO2R）等。不同的血液净化技术采用不同的溶质对患者的致病因子进行清除，常见溶质清除方式包括弥散、对流和吸附等。采用弥散的方式清除血液杂质是利用血液半透膜两侧之间的溶质浓度差，溶质会从高浓度一侧向低浓度的一侧进行移动，促使浓度相等，血液透析主要就是通过弥散的方式对杂质进行清除。溶质分子的布朗运动决定了弥散的速度，相同条件下，分子量越小溶质分子的布朗运动程度越激烈，就更有利于清除小分子物质。对流是指半透膜两侧液体存在压力差时，液体会从高压一侧向低压一侧流动，溶质也会穿过半透膜，这种机制作为对流，对流速度产生影响的相关因素有跨膜压、血流量、滤过膜的面积等。吸附则是通过正负电荷之间的作用力清除血液内的负面物质，影响吸附作用的因素有溶质分子的化学特性和半透膜的表面积，与其浓度无关。

二、重症患者的血液净化治疗

（一）急性肾损伤

急性肾损伤的血液净化治疗包含血液透析、连续性肾脏替代治疗和腹膜透析，血液透析可分为间接性血液透析或持续性低效透析。急性肾损伤患者主要使用的肾脏替代治疗的方式是血液透析和连续性肾脏替代治疗，相较于间接性血液透析，连续性肾脏替代治疗能够连续且缓慢地清除患者体内的水分和溶质，符合人体的生理状态，尤其是对血流动力学不稳定的患者，造成的影响较少，能够稳定患者的水电解质平衡并清除炎症介质和大分子、中分子。对于急性肾损伤患者而言，选择合适的时机进行血液滤过有利于改善水电解质平衡、酸碱平衡，并提供营养支持，提高患者预后增加对肾脏的保护。

（二）非肾脏疾病

非肾脏疾病包含脓毒性休克、液体过负荷、急性重症胰腺炎、严重电解质和酸碱紊乱、中毒、肝功能衰竭等重症患者均可采用血液净化治疗，挽救患者生命。

1、脓毒性休克

全身严重感染或脓毒性休克患者产生的多器官功能障碍综合症是导致重症患者死亡的主要原因，也是当前临床医学中的研究重点和难点，近些年来抗感染治疗措施取得了非常明显的进步，但全身严重感染患者的病死率仍然居高不下。20世纪90年代相关研究表明，通过过滤器吸附和对流能够清除患者血液中的部分炎症介质和毒素，从而调节患者的炎症反应，理论上能够减少病死率，但由于炎症因子和细胞因子的药代动力学非常复杂，临床上至今尚未明确具体机制。

2、液体过负荷

如果患者液体过负荷且药物治疗无效时，则可以选择血液净化技术，液体过负荷常见于充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、危重症急性胰腺炎患者中，患者心力衰竭或心脏负荷过重时心肺功能下降，从而促使交感神经兴奋加重，心脏前后负荷形成恶性循环，血液净化技术能够将患者体内过多的水进行清除降低心脏前负荷，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统从而降低心脏后负荷。血液净化也可以清除患者体内炎症介质，改善毛细血管通透性，减轻炎症反应。

3、重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎非常凶险并且具有多种危险并发症，患者早期会出现水电解质紊乱、酸碱紊乱、毛细血管渗漏、休克、腹腔内高压等症状，随着近几年来对急性重症胰腺炎的研究，临床医学发现在非手术治疗中可采取血液净化减轻胰腺炎和远隔组织器官的炎性损伤，改善并稳定患者体内环境，从而降低死亡率。

4、严重电解质紊乱和酸碱紊乱

血液净化可以尽快纠正具有高钾血症、重度高钠血症、低钠血症、严重代谢性酸中毒、代谢性碱中毒的情况，但在治疗过程中需要注意纠正速度，纠正速度过快容易引起中枢神经脱髓鞘病变或加重急性脑水肿。

5、中毒和肝功能衰竭

血液透析、血液灌流、血液滤过都在药物中毒或毒物中毒的患者治疗过程中取得了广泛应用，患者如出现中毒现象时应尽快进行血液净化，延长治疗时间。由各种原因引起的肝功能不全、肝衰竭常伴有毒物质积蓄内和环境紊乱的症状，采用血液净化可以清除有害物质改善患者内环境，并为肝功能恢复和干细胞再生提供支持。

重症血液净化服务于重症患者，强调对急性损伤的脏器进行支持和对全身的内环境紊乱进行调整，以促进其损伤脏器的恢复并改善预后。在重症患者抢救过程中取得了非常显著的疗效，但在实施过程中仍然存在部分问题，例如时机选择、应用方式、抗凝、体液管理等方面。随着对重症疾病的不断深入研究，重症血液净化理念和技术也在逐步发展成为治疗挽救危重症患者的有效手段。