药物与人2023年9期

AS晚期患者发生挥鞭样损伤死亡的法医学鉴定1例

汪立前

南京康宁司法鉴定中心（南京 秦淮）210000

摘要：AS晚期患者在法医日常鉴定工作中比较常见，但发生挥鞭样损伤死亡的案例却比较少见。本文报道了1例AS晚期患者发生挥鞭样损伤死亡的法医学鉴定的案例，对挥鞭样损伤的发病机制、影像学表现、伤病关系等进行探讨，旨在为法医工作提供实践经验，进一步分析出患者的死亡原因。

关键词：AS晚期；挥鞭样损伤；伤病关系

一、案例

（一）简要案情及病史

陈某，男，1967年出生，某年8月29日下午发生交通事故受伤，后经医院抢救无效于同年9月3日死亡。据家属介绍，死者陈某患有强直性脊柱炎病史十余年。

（二）相关病史及病历资料

本次交通事故后陈某被送至区人民医院救治，入院时意识障碍，自主呼吸消失，光反射消失，心音未及，左肘部肿胀，双下肢无静脉曲张，无水肿。浅反射、深反射等生理反射消失，双侧巴宾斯基征阴性。予以胸外按压、呼吸球囊支持通气等措施后急送抢救室，急诊给予气管插管机械通气、心肺复苏术等反复抢救，期间反复室颤，间断短时出现自主心律。颈椎CT示：颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位，椎体边缘硬化，椎间隙狭窄。后入重症监护监测生命体征，给予补液抗休克维持血压、醒脑、激素冲击改善脊髓损伤、抑酸、抑制肠液分泌、抗炎性反应，抗感染、保肝、输血浆蛋白、维持内环境稳定等综合抢救治疗。同年9月3日出现血压、心率进一步下降，经抢救无效后死亡。死亡诊断：颈部脊髓损伤、第二颈椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭。

（三）检验检查

尸表检验：头面部皮肤未及明显损伤，颈部颈托在位，前胸部可见多处长方形皮损（电击除颤痕），右侧胸部可见一处针刺创。四肢见少量散在皮下出血。

CT检查：颈椎生理曲度变直，椎体边缘硬化，椎间隙狭窄，符合强直性脊柱炎改变。颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位。

二、讨论

（一）AS晚期与挥鞭样损伤的形成机制

强直性脊柱炎（AS）为主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化、骨化及关节强直为主要病变特点的慢性炎性疾病。最初的影像学表现是骶髂关节炎,随后脊柱受累,椎旁韧带、关节囊和椎间盘骨化并最终形成“竹节椎”是该病的特征性表现。AS患者脊柱呈进行性活动受限、脊柱后突畸形和骨质疏松,颈椎是强直性脊柱炎患者最容易发生骨折的部位。晚期AS患者在受到轻微外力作用时即可造成骨折。

挥鞭样损伤一种特殊的颈椎、颈髓损伤，指由于身体剧烈加速或减速运动而头部的运动不同步，致颈椎连续过度伸屈而造成的颈髓损伤。当各种高速前进的机动车急剧刹车，或在停车后突然受到后方高速行驶的车辆撞击，如车座靠背太矮，头颈部无座靠抵挡，乘车人由于身体猛然向前运动，头颈部后仰，继而前倾，发生过伸展及过屈曲性运动，使黄韧带向椎管内皱折，压迫脊髓，或发生脊椎脱位，造成挫伤、出血。

（二）挥鞭样损伤的影像学表现

经过颈椎CT、尸表检验和CT检查均可以对挥鞭样损伤做出判断，但因检查部位及方法不同，影像学表现也存在一定的差异。其中，颈椎CT表现为颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位，椎体边缘硬化，椎间隙狭窄；尸表检验表现为头面部皮肤未及明显损伤，颈部颈托在位，前胸部可见多处长方形皮损（电击除颤痕），右侧胸部可见一处针刺创，四肢见少量散在皮下出血；CT检查表现为颈椎生理曲度变直，椎体边缘硬化，椎间隙狭窄，符合强直性脊柱炎改变。颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位。

（三）AS晚期对挥鞭样损伤的影响

AS晚期是一种致残率较高的疾病，随着疾病的发展，到了晚期容易出现病变，引发骶髂关节炎、颈椎病变以及胸椎病变。而挥鞭样损伤是一种比较特殊的颈椎、颈髓损伤。由于AS晚期患者的椎体已经发生病变，出现骨折的情况，再加上交通事故产生的暴力撞击，增加了患者发生更为严重的椎体骨折及颈髓损伤概率，甚至引起呼吸衰竭而死亡。也就是说，对于AS晚期患者来讲，在交通事故等外力的作用下，相比于常人，更加容易发生挥鞭样损伤，造成十分严重的后果。

（四）伤病关系

本案的伤病分析考虑如下因素：①死者陈某系某辆高速行驶的小型轿车驾驶员，迎面与一辆小型普通面包车发生碰撞，形成了突然静止的客观条件。②阅其颈椎CT片示:颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位，椎体周围软组织肿胀，符合颈部发生挥鞭样损伤的形成机制；同时，颈椎生理曲度变直，椎体边缘硬化，椎间隙变窄，符合AS的影像学特点。③交通事故发生后，患者出现颈部脊髓损伤、第二颈椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、多器官功能衰竭等情况。综合上述因素，结合AS的影像学特点，认为本案死者因交通事故产生的较大暴力，超出了躯干和椎体的适应限度，从而导致了挥鞭样损伤的相应临床症状。本案死者自身存在AS晚期，颈2椎体骨折，碎骨片向髓腔内移位，椎体边缘硬化，椎间隙狭窄，在外力的作用下，较正常人相比更容易发生挥鞭样损伤，导致颈髓损伤。所以我认为死者自身存在AS晚期，是造成挥鞭样损伤的主要原因，而交通事故产生的外力诱发因素，会加重病情，导致死亡。

综上所述，死者陈某在本次交通事故中遭遇了较大的暴力作用，在躯干相对固定的情况下发生了较为典型的头颈部挥鞭样损伤，由于自身存在强直性脊柱炎的疾病史，比之常人在遭受外力时更易出现较为严重的椎体骨折及颈髓损伤，最终导致多器官功能衰竭的死亡后果。交通事故与死者陈某的死亡后果存在直接因果关系，原因力大小为主要，其自身疾病对死亡后果的产生起轻微作用。

挥鞭样损伤在道路交通事故中极为常见，而强直性脊柱炎在我国也属高发疾病，因此强制性脊柱炎患者在交通事故中发生挥鞭样损伤死亡的案例也在逐年增加，在法医病理检验实际操作过程中，法医鉴定人员结合患者自身病史做出谨慎的判断。