中国医学人文2023年11期

椎间孔镜如何治疗腰椎间盘突出症

陈娜

北京市昌平区中医医院    北京   102200

腰椎间盘突出症是指因外力损伤、病变等因素造成椎间盘外纤维环撕裂进而引起髓核超过受损的外纤维环，可能会因为神经组织受到压迫或刺激而产生疼痛、感觉异常等症状，严重时会诱发四肢瘫痪，属于骨科常见病症，多数患者接受保守治疗后便可好转，部分患者需要接受手术才能达到控制与改善的目的。为提升手术效果，临床尝试研究并引入椎间孔镜，随着技术成熟，其逐渐成为腰椎间盘突出治疗的主流手段，本文将围绕椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症相关问题上展开研究。

一、腰椎间盘突出症症状与分型有哪些？

流行病学调查发现，该病以20~50岁人群为主要发病群体，其中男性发病率高于女性，比例约为5：1，多数患者发病前有长期坐位工作或弯腰劳动的经历，首次发病时与突然扭伤、半弯腰持重有关，另外遗传、妊娠以及先天性发育异常等均有可能引发该病，根本原因在于椎间盘退变，腰4~腰5、腰5~骶1间隙发病患者最多，约占95%。

绝大多数患者发病后会出现反复腰痛，之后会伴随腿部疼痛，少数患者腰部与腿部同时疼痛，也存在部分患者无腰痛但腿痛明显，这种腰痛的产生原因与椎间盘顶压纤维环外层、韧带刺激椎管内神经所致；坐骨神经痛主要出现于腰4~腰5、腰5~骶1间隙发病患者，疼痛具有放射性，由臀部出发，顺延大腿后，向小腿和足背部放射，患者通过松弛坐骨神经能够改善疼痛。除此之外，患者还会出现下肢麻木、下肢肌力下降以及马尾综合征等症状。

临床常见类型：(1)膨出型：该型患者主要保险为纤维环内层部分破裂、外层完整，受压力影响髓核会向椎管内局限性隆起，表面相对光滑，一般经保守治疗即可痊愈或缓解；(2)突出型：纤维环完全破裂，髓核向椎管突起，后纵韧带完整性良好，需要结合病况判断是否需要手术；(3)脱出型：髓核穿破后纵韧带进入椎管，但根部仍处于椎间隙，需要结合病况判断是否需要手术；(4)游离型：纤维环与后肌韧带已被髓核组织穿破，完全突入椎管，使其与原椎间盘发生脱离，需要结合病况判断是否需要手术。

二、椎间孔镜的优势与劣势有哪些？

优势：(1)减少出血：应用椎间孔镜时，需要在还合适位置行小型切口以便操作导管沿着椎间孔进入椎间盘，这样以来周围组织被损坏的相对较小，术中出血量更少。(2)操作便捷：就年轻患者而言，髓核在椎间盘脱出后可能会掉到椎管内，引起神经组织压迫，此时可利用椎间孔镜将其直接取出，并周围纤维环取出、松解神经根，进而快速缓解患者临床症状。(3)脊柱稳定性影响低：应用椎间孔镜手术时，对脊柱周围骨质和韧带结构造成的损伤相对较小，脊柱稳定性良好，有助于加快患者恢复速度，尽早下床运动。

劣势：相较于单纯髓核摘除术而言，这种椎间孔镜手术难度较高，且需要结合实际病况进行选择，以中央型突出且突出部位出现钙化的患者而言，此时需要行该手术获益偏低，且复发风险较高，甚至需要二次手术，原因在于突出的髓核摘除后，椎间盘内未发生突出的髓核可在此位置形成新的突出，进而形成新的压迫。

三、椎间孔镜如何治疗腰椎间盘突出？

（一）经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术

(1)体位调整：医生需辅助患者调整至侧卧位和俯卧位，其中行PELD手术(经椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术)常采用俯卧位完成。(2)画线：找到腰椎棘突连线并画出，之后画出双侧髂嵴线，采用透视方法完成病变键盘的椎间隙线绘画。结合患者状况设置合适旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离设置可以如下作为参考：L1-2、L2-3、L3-4通常为8-10cm；L4-5通常为8-12 cm；L5-S1通常为8-11cm，另外还需要考虑患者体态与突出髓核位置。偷情角度可参考如下数据：L4-5约为20°，L5-S1约为30°，同时考虑突出髓核移位、髂峭高低等问题。(3)消毒、铺巾：采用颅脑手术贴膜来保护好手术区域。(4)麻醉：麻醉药物配比为20ml2%利多卡因、40ml0.9%生理盐水，注射器选用浅层5ml注射器，深层则采用18G穿刺针麻醉。深层麻醉时，以透视为辅助，将穿刺针引入椎间孔上关节突腹侧，实现关节突周围麻醉。上关节突腹侧穿刺时，可不用非常精准。一般在手术过程中无需增大镇静剂用量，但若患者紧张过度或血压过高，则需要加用。(5)靶点穿刺：将1mm导丝插入18G穿刺针，采用逐层套管方式将切口逐级放大，直至通过2.5mm克氏针套管，再将其精准刺入同目标椎间隙相对的上关节突腹侧。克氏针可先进入椎间孔，再向背侧滑向上关节突腹侧，再利用透视完成克氏针位置调整。(6)继续完成逐级套管，沿着克氏针将软组织逐层分离。(7)选用8.5mm环锯磨除掉上关节突腹侧骨质。(8)完成后，将环锯拔出，将内镜外套管和铅笔芯插入，通过透视来观察内镜外套管是否与椎间盘突出位置相对。(9)做好内镜与光源的连接，完成密封贴膜，控制术中起雾。之后将品社消融连接好，插入内镜，并使其接入1~2袋3000ml盐水，以达到提升手术清晰度、止血的目的。(10)内镜插入后，明确成型过的上关节突截骨创面位置，将遮挡手术视野的软组织与残留的骨块组织清除，利用射频消融刀进行止血，同时消除毛绒状软组织，若上关节突成形效果偏差，可通过镜外环镜进行处理。(11)需按照椎间隙，并完成椎间盘内减压。(12)利用45°钳咬除神经根背侧黄韧带，使行走神经根暴露，之后进行神经根腹侧减压，将腹侧髓核咬除，需要注意的是该操作是以减压充分为前提，以防纤维环、后纵韧带被切除过度。(13)若锥体后方钙化组织造成神经压迫，可采用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或使用镜下骨刀将其凿掉。(14)结合实际情况，完成硬膜外腹侧探查减压，顺着神经根向近端探查，如若需要需探查出神经根。(15)侧隐窝减压时，容易发生出血，因此该部分探查减压应防止最后，可采用射频消融刀来控制出血，若出血难止，可通过加大冲洗液量、暂停手术5min等方法止血。(16)确认无出血后，需要观察神经根波动、神经根表面血管情况、神经根复位与压迫情况以及症状改善情况，若均达到相关标准，则可结束手术，并完成缝合。(17)术后需督促患者加强抬高锻炼，第2日佩戴腰围下床活动，训练周期在3周左右。

（二）极外侧腰椎间盘突出症内镜下髓核摘除术

(1)切口：结合突出位置稍作头倾，旁开切口，最大不超过8cm、最小不低于5cm，切记不要旁开过大以防增大手术难度。(2)若患者合并椎间孔区受压，则需完成上关节突外侧缘成型，若患者未单纯极外侧突出，则不需要，直接在突出处引入通道即可。(3)明确椎间隙后，从中心开始出发，逐渐向外侧沿椎间盘探查，直至明确出口神经根和突出间盘位置。(4)先对出口神经根内侧突出物进行减压，之后对减压出口神经根腹侧进行探查，之后沿着出口神经根向上进行探查，如若需要可将神经腹侧椎体后面致压的骨赘去除。(5)之后再对减压出口神经外侧进行探查，观察出口神经根搏动情况，如若良好，全程无压迫，手术结束。

结语：

总而言之，锥间孔镜在腰椎间盘突出症治疗中效果良好，在控制出血、提高脊柱稳定性方面效果显著，且整体操作更为便捷，值得应用与推广，但就部分特殊病症患者而言，需要结合实际情况谨慎使用该方法。