中国医学人文2023年11期

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗和管理现状

马腾腾 王海棠 通讯作者

上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心  200126

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是常见的慢性呼吸系统疾病之一，具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的“四高”特点，是威胁公众健康的重要公共卫生问题[1]。随着我国分级诊疗制度的逐步推进和完善,社区对慢阻肺的管理也在不断探索和发展,本文通过对目前慢阻肺基层诊疗和管理现状进行综述,为社区全科医师的慢阻肺诊疗和管理提供循证参考依据,提高慢阻肺患者管理效率和质量。

一、新定义和概述

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）2023 年修订版[2]定义：慢阻肺是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道异常（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）导致的持续性（常为进展性）气流阻塞。

二、危险因素及分型

慢阻肺是由基因-环境在个体一生中发生相互作用的结果，这种相互作用可能损害肺部和/或改变其正常的发育/衰老过程。导致慢阻肺的主要环境暴露是吸烟和吸入来自家庭、室外空气污染的有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和肺老化加速）也可能起作用。

GOLD 2023指出慢阻肺新分类[2]如下：（1）遗传决定的慢阻肺（慢阻肺 -G）；（2） 肺发育异常导致慢阻肺（慢阻肺 -D）；（3）环境性慢阻肺：包括吸烟相关慢阻肺（慢阻肺 -C）和生物燃料与污染暴露相关慢阻肺（慢阻肺 -P）；（4）感染导致慢阻肺（慢阻肺 -I）；（5）慢阻肺合并哮喘（慢阻肺 -A）；（6）不明原因的慢阻肺（慢阻肺 -U）。

三、筛查方法及诊断评估

（一）筛查方法

肺功能检查是COPD诊断的金标准，与FEV1/FVC相比，FEV1/FEV6、PEF斜率和50%FVC斜率具有相似的诊断性能。由于设备价格昂贵、操作技术要求高等因素，肺功能检查在我国大部分基层地区普及程度低，导致COPD漏诊率高。

田佳[3]等研究显示，利用呼吸峰流速仪计算PEF与身高平方的比值（PEF/H2）<130 L·min-1·m-2可有效筛查COPD患者，其敏感性为74.8%,特异性为80.5%。PEF/H2>100 L·min-1·m-2可排除重度、极重度COPD患者，可有效筛查发现COPD高风险病例。

大量研究[4-7]显示各类筛查问卷，如基于症状的COPD筛查问卷(COQ)、COPD自我筛查问卷(COPD-SQ)、COPD筛查问卷(COPD-PS)、COPD风险七项评分量表等有各自优缺点，医务人员应根据患者年龄、配合情况等综合考虑，选择合适的筛查问卷进行个体化筛查，减少漏诊、误诊和医疗资源的浪费。

（二）诊断评估

根据慢阻肺定义,肺量计检查吸入支气管舒张剂后一秒率 (FEV1/FVC)< 0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。有些患者有肺结构破坏 (肺气肿)和/或生理异常(如过度充气、弥散功能下降、FEV1快速下降)但不存在气流受限 (吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥ 0.7), 肺量计正常的“慢阻肺前期”,或保留比值的肺量计异常 “PRISm”,这两部分人群是发生气流受限的高危人群,但并不是所有的患者都会发生气流受限。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2022版首次提出了慢性阻塞性肺疾病前期（pre-COPD）的概念：（1）有呼吸道症状（任何年龄段）；（2）有或没有可检测到的结构和/或功能异常；（3）当前没有气流受限；（4）随着时间的推移，可能发展或不发展为持续性气流受限。pre-COPD人群并不均会发展成COPD。re-COPD这一概念为预防和早期干预打开了新的机会之窗，可以更大范围地发现COPD患者，并对他们进行积极的引导及干预。越早干预，COPD患者的肺功能恢复程度越大。

四、基层管理现状

（一）COPD基层规范化治疗现状

一项针对稳定期COPD社区规范化治疗的相关研究[8]结果显示规范化治疗体系对社区中度COPD患者的维持性治疗具有辅助促进作用，其简便的操作和低廉价格，以及作用可控等方式可以作为社区医疗工作者的一个有效辅助手段，促进临床药物疗效和改善患者生活质量。该研究同时发现社区COPD管理中存在的一些问题：（1）部分社区患者提供原就诊医疗机构的诊疗数据不全，下级医院无法调阅相关诊疗数据；（2）部分医生对患者的病情变化判断不及时，影响对患者进一步干预的时机；（3）部分老年患者随访效率不高，通过亲属转述的病情与实际随访效果存在偏差；（4）实施过程中采用新媒体端如公众号推送、部分短视频宣教方式对老年人群覆盖面有限。

（二）、传统管理方法与模式

     1、医院-社区-患者共同参与的环状管理模式

由于慢阻肺患者无法在医院接受长期的治疗和护理，因此社区和家庭成为防治的主要场所，制订并实施有效的医院-社区-自我的长期管理模式[9]，可以提升社区医护人员对疾病的认识及管理，改善慢阻肺患者肺功能、提高生活质量，减少急性加重。通过此管理模式可以提高患者对慢阻肺疾病的认识，形成良好的自我管理，改善治疗依从性，减少急性加重，减轻症状，提高生活质量，减少经济支出。

2、自我效能理论指导下的健康教育

常规健康管理忽视患者主体地位，患者大多被动接受干预服务，易对护理人员产生较强依赖性，忽视自身主观能动性，效果不佳。自我效能理论指导下的健康教育以患者为中心和主体，注重患者自身潜能与内在动力，以患者实际需求、心理特征等为依据，制定个体化宣教及健康管理方案，采用多元化方式对其进行健康教育，促使其主观能动性、积极性被激发，自觉进行健康管理，而且能够在护理人员、患者、家属之间建立良好的关系，有助于护理过程顺利进行，促进健康教育效果提升，有效提高患者满意度。

此外，还有日记疗法、表达艺术疗法、“家庭病床”管理模式、进阶式全程康复管理模式等等许多的管理方法和模式在实践当中，为COPD的社区基层管理提供了丰富的科学参考依据。

（三）、基于互联网的新型管理方法与模式

1、“互联网+”COPD全程管理模式

“互联网+”COPD全程管理模式是一种长期的、全面的、持续的管理体系。其具有3个方面的优越性:(1)延续性：推动医疗服务由院内过渡至院外，避免治疗的中断。(2)广泛性：适用于包括COPD、高血压、糖尿病、癌症等在内的各种慢性病和患病人群。(3)经济性：有效避免了因病情急性加重而导致频繁再入院所形成的额外医疗费用，从而减轻患者经济负担。

2、远程康复

远程康复可以作为传统康复的替代方法。多项试验,表明远程康复是安全的,然而其证据基础仍在不断发展,目前尚未建立最佳实践方法,主要原因包括:(1)缺乏标准化远程康复平台。(2)缺乏远程指导的测试方法来指导康复处方。(3)缺乏个体化远程康复内容和康复时间指导。(4)缺乏远程康复获益持续时间。

3、数字疗法

数字疗法应用于COPD患者的主要功能包括症状与生理指标的监测和反馈。患者佩戴可穿戴设备对血氧饱和度、呼吸频率、脉搏等生理指标进行监测，并记录每日呼吸困难、咳嗽咳痰等症状，数据传输至手机，基于算法分析为患者提供健康指导。其通过呼吸功能监测追踪COPD患者的病情变化，为患者提供个性化的健康指导，帮助其缓解呼吸困难症状。

五、总结

我国COPD的管理形势仍不容乐观，管理重心仍然落在三级医院，需要在基层开展慢阻肺患者健康管理能够有效推动建立基层呼吸疾病照护体系，建立不同医疗机构之间定位明确、分工协作、上下联动的康复医疗服务网络。鼓励有条件的医疗机构通过“互联网+”、家庭病床、上门巡诊等方式将机构内康复医疗服务延伸至社区和家庭。把基层医生变成居民家门口的“靠山”，让呼吸系统疾病救治走出三甲医院的围墙，扎根在基层医院，让慢阻肺患者在家门口实现早诊早治。

基金项目：浦东新区卫生系统优势全科医学学科（PWYq2020－01）；浦东新区卫生系统医学学科建设-社区示范学科（PWYsf2021-03）

参考文献：

[1]Wang C, Xu J, Yang L, et al. China Pulmonary Health Study Group. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1706-1717.

[2]Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas（2023 report）［EB/OL］. （2022-11-14）［2023-01-15］. https://goldcopd.org/.

[3]田佳,葛妍麟,贵建平等.呼气峰流速仪在慢性阻塞性肺疾病初筛中的作用研究[J].实用预防医学,2023,30(03):335-337.

[4]王秀秀,柳月,张冉等.4种筛查问卷对慢性阻塞性肺疾病诊断价值的网状Meta分析[J].中国循证医学杂志,2023,23(02):179-185.

[5]Gu Y, Zhang Y, Wen Q. et al. Performance of COPD population screener questionnaire in COPD screening: a validation study and meta-analysis. Ann Med. 2021 Dec;53(1):1198-1206.

[6]Zhou J, Yu N, Li X,et al. Accuracy of Six Chronic Obstructive Pulmonary Disease Screening Questionnaires in the Chinese Population. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Feb 10;17:317-327.

[7]柳月,袁媛.慢性阻塞性肺疾病筛查工具准确性的网状Meta分析[J].中国全科医学,2022,25(35):4443-4452.

[8]李秀红,候诚,沈旭青等.基层社区医院针对稳定期COPD患者的规范化治疗体系评价[J].现代实用医学,2020,32(08):1000-1002.

[9]李蕾.医院-社区-自我管理模式对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量、肺功能、急性加重风险的影响[J].中国医药科学,2021,11(04):194-197.

[10]Jiang Y, Liu F, Guo J, Sun P, Chen Z, Li J, Cai L, Zhao H, Gao P, Ding Z, Wu X. Evaluating an Intervention Program Using WeChat for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2020 Apr 21;22(4):e17089.