中国医学人文2023年11期

基于计划行为理论（TPB）在慢性心衰患者自我管理中的应用研究

莫利容，曾婷，曾秀梅，赵小荣，林楚

广西壮族自治区江滨医院  广西南宁530021

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹科研课题  合同编号Z20211454

【摘 要】目的：研究基于计划行为理论（TPB）在慢性心衰患者自我管理中的应用，为深层次研究及成果技术推广提供参考依据。方法：本研究选取2021年7月-2022年7月在广西壮族自治区江滨医院心血管内科收治的符合纳入标准的慢性心衰（CHF）患者作为研究对象，采用随机数字表法，随机分为试验组和对照组各50例，对照组给予心内科常规治疗和健康教育，并在出院后予常规两次电话随访，试验组在此基础上给予基于计划行为理论（TPB）为依据构建的心衰自我管理策略，出院后给予制作的随访手稿行电话随访及健康教育，对比观察两组患者干预前和干预后1个月、3个月、6个月的自我管理水平、自我效能、生活质量、平均住院日、再住院率及全因死亡率。结果：统计研究表明，通过基于计划行为理论（TPB）为依据构建的心衰自我管理策略的试验组患者自我管理水平、自我效能方面明显优于对照组，平均住院日更短，再住院率及全因死亡率更低，生活质量更高，组间数据差异明显，P＜0.05，说明存在对比意义。结论：分析表明，基于计划行为理论（TPB）对慢性心衰患者的自我管理水平有显著提升作用，有效提高心衰患者的自我管理依从性，缩短患者住院天数，减少并发症的发生，进而提高患者的生存及生活质量，应用效果显著，价值良好，对此建议在临床中大力推广应用。

【关键词】基于计划行为理论；慢性心衰；自我管理；应用效果

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure ，CHF) 是各种心血管疾病的严重、终末阶段[1]。药物、饮食、运动等多方面的问题是心衰患者住院的常见原因[2]。我国心衰普遍存在“重治疗、轻管理”、“重院内、轻院外”的情况，疾病发展的不确定性使治疗越来越复杂，影响预后[3-4]。因此，慢性心力衰竭的治疗效果不仅取决于疾病的严重程度，有价值的治疗方案和高质量的慢病管理更重要。目前，我国慢性心衰患者的自我管理处于中等偏低的水平，因此，提升心衰患者自我管理质量是亟待解决的问题。关注慢性心衰患者自我管理水平，提高心衰患者自我管理的依从性，优化慢性心衰患者自我管理的方案，优化医疗资源配置，减轻医疗服务体系负担，提高对心衰患者出院后的随访质量，做到患者院内、社区及家庭的全程无缝链接，是目前重点急需解决的问题。

计划行为理论（Theory of Planned Behavior,TPB）是解释目标或计划如何指导行为，并指出哪些因素促使人们改变最初的意向或阻碍他们付诸于行动的理论[5]。TPB主要包括3个变量因素，一是行为态度，二是主观规范，三是知觉行为控制[6]。计划行为理论的研究逐渐由关注层面转向为干预层面，期望通过计划行为理论为依据的临床干预，提高临床对患者自我管理的重视，有效评估心衰自我管理的影响因素，明确自我管理目标，提高患者自我管理依从性，延缓疾病恶化，提高患者生存及生活质量。

心衰作为一种慢性疾病，有效的自我管理对提高患者生活质量，减少再住院率，降低死亡率有积极作用[7-8]。目前，计划行为理论（TPB）应用于慢性心衰患者护理的研究较少，本科室自2020年7月起在临床中采用基于计划行为理论对心衰患者自我管理实施干预，前期基础研究工作取得满意效果，为进一步深层次研究及成果技术推广，本文对100例慢性心衰（CHF）患者采用心内科常规治疗和健康教育与基于计划行为理论（TPB）为依据构建的心衰自我管理策略进行对照研究，对两组患者干预前和干预后1个月、3个月、6个月的自我管理水平、自我效能、生活质量、平均住院日、再住院率及全因死亡率作进一步对比分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2021年7月-2022年7月期间广西壮族自治区江滨医院心血管内科收治的慢性心衰患者为研究对象，采用随机数字表法，随机分为试验组和对照组（每组各50例）。试验组患者男27例，女23例；患者年龄（45-79）岁，均值（57.74±3.65）岁；对照组患者男26例，女24例；患者年龄（45-80）岁，均值（58.53±3.72）岁；两组一般资料数据比较，p＞0.05，具有可比性。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》；心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；年龄45-80岁；签署知情同意书者。排除标准：心功能Ⅰ级；急性心功能不全；不稳定型心绞痛；严重主动脉狭窄；伴有心源性休克；致命性心律失常；缩窄性心包炎；心包填塞；肺栓塞；急性心肌梗死；合并尚未控制的感染；严重肺、肝、肾功能障碍；严重原发性疾病；恶性肿瘤；严重精神障碍；听力障碍；沟通障碍；肢体运动障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组方法采用心内科常规治疗和健康教育。

给予患者用药指导、饮食护理、运动指导、症状护理、出院指导等心衰常规护理与健康教育[9]。患者出院后给予2次电话随访。

1.2.2 试验组采用基于计划行为理论（TPB）为依据构建的心衰自我管理策略。具体如下：

1.2.2.1 成立心衰管理小组。

组建专业的心衰管理小组，小组由科主任、护士长、心内科医师、心内科护士组成，并建立微信工作群，邀请住院患者及家属进入工作群，参与干预前集中对小组内的人员进行针对性的培训，培训内容包括计划行为理论相关知识、心衰自我管理知识、心衰症状护理相关知识、干预方案具体实施方法及注意事项，完善干预措施，规范干预流程，优化小组内成员的技术水平与综合素质，培训完成后进行考核评定。为患者制定基于计划行为理论的家属参与式护理干预方案，从行为态度干预、主观规范干预、知觉行为规范干预等方面开展实施[10-11]。

1.2.2.2 制定心衰健康教育手册、心衰自我管理日记、心衰随访流程、自我管理电话随访手稿。

（1）心衰健康教育手册。包括用药管理、饮食管理、运动管理、症状管理、心理社会适应管理等内容，可将以上内容可做成PPT或视频，便于患者理解[12]。

（2）心衰自我管理日记。

①自我监测。内容包括体重、出入量、脚踝周径、脉搏、气短、疲乏、咳嗽[13]。

②自我调节。内容包括饮食、运动、利尿剂用量。

（3）心衰随访流程。收集随访资料，确定随访内容及随访形式，调整复查时间，介绍复查内容等[14]。

（4）自我管理电话随访手稿。内容包括礼貌称呼语言，心衰自我管理12个条目问题，致谢语言。

1.2.2.3 行为态度干预。

（1）正确评估，患者入院，责任护士应用施小青研制的“慢性心衰自我管理水平量表”床边对患者行自我管理水平评估，了解患者的年龄、文化程度、对心衰相关知识掌握的程度。评估患者的认知行为及行为态度，使患者及家属深入了解自我管理的重要性。

（2）心理疏导。根据患者情况及自我效能评估结果，给予患者个体化的心理疏导，为患者讲解不良情绪的弊端，教会患者自我调节心态的方法，改善负性心理状态。

1.2.2.4 主观规范干预。

告知心衰自我管理包括的内容，告知评估后的结果自我管理哪方面比较薄弱，并进行针对性地指导：

（1）健康教育。指导患者与家属共同观看心衰健康教育视频，每周在微信群推送心衰科普知识，还可通过PPT讲座、发放心衰健康教育手册，让心衰患者及家属深入了解心衰相关知识。采取反问的方式对患者进行提问，了解患者是否掌握心衰相关知识，对于患者没有完全掌握的内容，给予深入讲解，直至患者可以完全理解。

（2）直接经验。为患者发放心衰自我管理日记，教会患者及家属自我管理日记记录方法，指导患者每日根据自我管理日记的内容进行症状的监测和调节，护理人员每日查看记录，给予指导[15]。

（3）间接经验。组织心友交流会，请自我管理效果较好的患者分享经验，患者之间可以相互讨论自我管理中存在的问题[16]。

1.2.2.5 知觉行为控制。

（1）家庭支持系统。鼓励患者家属参与干预，指导家属掌握与患者自我护理相关的知识技能，嘱患者家属多与患者沟通交流，给予患者足够的关心，让患者感受到来自家属的情感支持。

（2）随访管理。随访时间为出院后一个星期、出院后半个月，之后每月随访一次。随访手稿包括常规问候、致谢预约、直接经验、健康教育、言语劝说。通过随访可了解患者近期自我管理及调节情况及患者的病情变化，给予相应的指导意见，以防病情恶化造成不良后果。与患者共同复习健康教育手册的内容，重点指出患者遗忘的部分，做好记录以便下次随访时与患者重点复习[17]。随访时还要了解患者的心理状态，根据患者的情绪给予患者心理疏导。

1.3 观察指标

在本次研究的过程中，对两组患者干预前和干预后1个月、3个月、6个月的自我管理水平、自我管理效能、生活质量、平均住院日、再住院率、死亡率进行对比，以此作为研究价值体现依据。

1.4 统计学方法

调研中所有数据资料均运用SPSS20.0系统实行专业分析，当中计数数据运用（`x±s，%）代替，两组差别比照运用t、x2检测。若两组比照结果P＜0.05，则说明实验价值显现。

2 结果

3讨论

慢性心衰多见于中老年人群，具有较高的致残率和病死率，患者常需反复住院治疗。研究表明，导致CHF患者生活质量低的最主要的原因是患者缺乏疾病自我管理能力，因此，长期有效的自我管理非常重要[18]。目前，我国心衰患者自我管理处于中等偏低水平，自我管理依从性差，传统医疗模式对CHF患者自我管理影响甚微，要寻找更加科学的管理模式，增强CHF慢病管理效果，降低再入院率，改善预后。

计划行为理论（TPB）是解释目标或计划如何指导行为，并指出哪些因素促使人们改变最初的意向或阻碍他们付诸于行动的理论[19]。在国外，计划行为理论已被成功地应用于多个行为领域，但在我国的应用起步晚，有关计划行为理论的详细资料还很缺乏[20]。计划行为理论在各种健康行为领域均有应用，用于慢病的管理也有相关报道，包括锻炼行为、健康饮食、饮酒、改善健康行为以及与健康相关行为的关系。心衰患者住院的常见原因包括药物、饮食、运动等多方面的问题，心衰是一种难治性慢性疾病，患者需要通过慢病管理的可持续性模式来改变患者的行为态度、规范自己的行为、知觉行为控制，最终达到行为付出的目的。

近年来，临床上多以计划行为理论的意义为切入点，展开计划行为理论指导慢病管理的临床干预研究。研究显示，计划行为理论应用于健康行为管理，可增加行为付出水平，因此在慢病管理中计划行为理论的应用具有可行性。根据计划行为理论为依据，制定心衰自我管理策略，是目前受到广泛关注的新兴的行为管理方式，是新开展的优质护理服务拓展项目之一。

本次研究采用随机数字表法随机分组研究，全面的评价指标，探索慢性心衰患者最优自我管理方案，提高慢性心衰患者自我管理的依从性，提高对心衰患者出院后的随访质量。研究围绕计划行为理论的3个变量因素：行为态度、主观规范、知觉行为控制，个体化评估影响心衰患者自我管理的因素，制定适用于临床护理中对心衰患者自我管理的模式，强化心衰自我管理的内涵，以期促进心衰患者自我管理科学化及规范化，提高心衰自我管理的质量。为心衰患者建立《心衰健康宣教手册》、《心衰自我管理日记》，制定科室随访流程及随访手稿，从院内到出院后全程健康指导，做到患者院内、社区及家庭的全程无缝链接。统计研究表明，通过基于计划行为理论（TPB）为依据构建的心衰自我管理策略的试验组患者自我管理水平、自我效能方面明显优于对照组，平均住院日更短，再住院率及全因死亡率更低，生活质量更高，本研究为心衰患者自我管理提供重要参考依据，具有重要的经济、社会效益。

综上所述，本次研究以循证医学为基础，以临床实践为方法，以提高患者生活质量为目标，完善心衰患者自我管理的内容，深化护理人员在慢病管理中的内涵作用，推动医院优质护理的进程，加强心血管内科护理学术团队的建设，提高心血管护理人员对于慢病管理的认识，促进心血管慢病管理模式优化，提高心衰患者自我管理的依从性、缩短住院天数、节约医疗成本、提高患者生存及生活质量，可以在临床推广，具有重要的经济、社会效益。

参考文献

[1]李涤凡，尹德荣，黄文伶，等.老年慢性心力衰竭患者自我管理现状的全国多中心调查[J].中华现代护理杂志，2019，25（27）：3451-3456.

[2]俞徐菊,彭幼清. 老年慢性心力衰竭患者自我管理需求的研究进展[J]. 中华现代护理杂志,2020,26(5):672-675.

[3] 谭延东,朱家芹. 老年慢性心力衰竭患者自我管理现状以及影响患者自我管理能力的因素[J]. 中国卫生产业,2020,17(11):104-106.

[4]Paleeratana W. Predicting diabetic self-care management based on the theory of planned behavior among elderly with type 2 diabetes in Thailand[J]. Diabetes mellitus,2019,22(4).

[5]鞠陶然,解修花,徐莹,等. 基于计划行为理论对糖尿病病人自我管理行为的影响因素分析[J]. 糖尿病天地,2021,18(12):6-8.

[6]毛可. 基于计划行为理论的健康教育方案对COPD患者自我管理行为及生活质量的影响研究[D]. 湖南:湖南师范大学,2020.

[7]李玉娇,黄怡,范春梅. 老年慢性心力衰竭患者自我管理的研究进展[C]. //四川省老年医学学会2019‘学术年会论文集. 2019:231-235.

[8]欧阳利芳,邵英. 自我效能理论指导下的健康教育在慢性心衰患者中的应用[J]. 现代诊断与治疗,2020,31(7):1169-1171.

[9]张亚妮,李娜,李春红. 自我管理支持对策在慢性心力衰竭患者中的应用效果[J]. 临床医学研究与实践,2019,4(34):164-165,168.

[10]郦娜,庞莉.自我管理模式对慢性心衰患者自我管理状况、生活质量与预后的影响[J].新疆医学,2020,50(10):1046-1048+1015.

[11]E B A. Implementing guideline-checklists: Evaluating health care providers intentional behaviour using an extended model of the theory of planned behaviour.[J]. Journal of evaluation in clinical practice,2019,25(4).

[12]蒙雁飞,马莉,马德胜. 慢性心力衰竭患者自我管理干预模式的研究进展[J]. 中国全科医学,2020,23(9):1185-1188.

[13]袁玮. 连续性自我管理护理干预对老年慢性心力衰竭患者预后的影响[J]. 继续医学教育,2020,34(6):107-109.

[14]方卫莲. 基于计划行为理论的健康教育模式对Ⅱ型糖尿病病人自我管理和血糖控制效果的研究[J]. 中国高等医学教育,2020(1):136,139.

[15]刘文娟,沈莹,朱艳梅,等. 综合性护理干预对慢性心力衰竭患者负性情绪、自我管理及生活质量的影响效果观察[J]. 实用临床护理学电子杂志,2019,4(45):171-172.

[16]Pourmand G,Doshmangir L,Ahmadi A, et al. An application of the theory of planned behavior to self-care in patients with hypertension.[J]. BMC public health,2020,20(1).

[17]曹红,李雪红,周雪,等. 基于计划行为理论的健康教育护理模式对康复期乳腺癌患者自我管理能力和癌因性疲乏的影响[J]. 川北医学院学报,2021,36(12):1663-1666.

[18]张珊珊. 基于计划行为理论扩展模型的脑卒中患者康复锻炼自我管理路径分析[D]. 山东:青岛大学,2021.

[19]李瑶瑶,鞠陶然,脱淼,等. 提高中年脑卒中患者自我管理行为的模型检验:基于健康信念模式与计划行为理论的整合[J]. 中国实用护理杂志,2019,35(23):1784-1789.

[20]梁洁. 综合性护理干预对慢性心力衰竭患者负性情绪、自我管理及生活质量的影响[J]. 实用临床护理学电子杂志,2019,4(25):82,96.