中国医学人文2023年11期

运用内补黄芪汤加减治疗慢性肺痈的验案

王芳 王檀 孙雪莲 宫明学

长春中医药大学附属医院 吉林长春 130021；长春中医药大学附属医院 吉林长春 130021；长春中医药大

学附属医院 吉林长春 130021；长春中医药大学附属医院 吉林长春 130021

摘要： 内补黄芪汤为治疗痈疽溃后，气血皆虚，溃处作痛的良方。历代医家论述多以此方治疗外科疾病。王檀将内补黄芪汤加减运用到 慢性肺痈的治疗上，对“邪减正虚期”之肺脾气虚证的治疗效果显著，为临床辨治慢性肺痈提供新思路。

关键词： 内补黄芪汤；肺脾气虚证；慢性肺痈；王檀

内补黄芪汤出自《外科发挥》卷二。系从《圣济总录》黄芪汤  衍化而来。功用为温补气血， 生肌敛疮。用于痈疽溃后， 气血两虚证。 清·吴谦等《医宗金鉴》曰：内补黄芪汤，治溃疡口干。此方以十  全大补汤内去白术，  加远志、麦门冬。明·陈实功《外科正宗》曰： 本方治痈疽发背，诸疮已破后，虚弱无力，体倦等。其后各代医家  也多有论述，为外科疾病治疗的良方之一 [1]  。

王檀，博士生导师，从事肺病临床工作多年，对多种肺系疾病 中医诊疗有很好的见解。笔者有幸师从王檀，现将王檀应用内补黄 芪汤加减治疗慢性肺痈的诊疗思路浅析分享如下。

1、慢性肺痈定义及病因病机

王檀认为热毒久恋于肺，正气亏虚，肺叶疮疡经久不愈是慢性  肺痈形成的病机关键。临床以慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复  咯血，症状反复出现或经年累月持续出现为主要表现。其中麻疹、  风温肺热病、肺胀、哮病、肺痨是本病形成的关键病因［2］。小儿易  患麻疹， 若麻疹未能及时彻底透解， 内收于肺， 痰阻血瘀， 肺气受损， 则化生脓疡而形成肺痈；对于风温肺热病，由于风温肺热病失治、  误治或邪毒偏盛，正气耗伤而热毒未去，邪聚于肺叶，经络瘀滞，   热盛而血败肉腐，则化生脓疡；对于肺胀、哮病而言，肺胀和哮病  均有反复加重的气体出入艰难，浊气滞留于肺，痰浊难以排出，日   久气滞血瘀，痰瘀互结，阻于肺络，化热灼伤肺叶，而成脓疡；针  对肺痨而言 , 肺阴亏耗，  内热偏盛， 损伤肺络，  灼伤肺叶，  亦生脓疡， 肺气受损，邪聚肺叶，经络瘀滞，热盛而致血败肉腐。总结慢性肺  痈的病机关键一为正气先损，  邪毒留恋；二为邪毒久恋，  累及他脏， 而先损在肺。正气与邪毒是慢性肺痈形成的两大要素，邪毒的强弱  和正气亏损程度决定了溃疡的进展程度。“正气存内，  邪不可干”， 正气的强弱决定邪气是否能侵犯人体，是否构成发病状态。人体正  气强盛， 卫气能固护于外，  腠理致密，  则邪气不得侵入；卫气充足， 营气充盛，则五脏六腑之气能正常运输，邪气得以疏导，则人不发  病；若邪毒久恋，肺脏先损，也容易继而出现其他脏腑的损伤。肺  病及心， 则心阳受损， 心血瘀阻；肺病及脾， 则子耗母气， 脾胃虚弱， 气血津液不生；脾为生气之源， 肺为主气之枢， 肺气郁滞， 子病及母， 脾失健运，津液不归正化而为痰，痰浊潴留，痰浊郁遏肺气，肃降  无权，发为此病。因脾胃为气血生化之源，胃阴耗伤，为津不能上  资于肺，土不生金则可致肺燥津枯，发为此病。肺病及肝则肺金不  能制约肝木，  肝火常旺；肺病及肾，  则金不能制水，  阴阳两伤。“年  过四十而阴气自半”，肺病日久，  母病及子，   肾阴亏虚，  肺肾阴虚， 致金水不能互生，阴虚则阳无所制，阳浮于上，以致阴阳两虚发为  此病。

2、慢性肺痈（邪减正虚期）之肺脾气虚证

慢性肺痈邪毒外泄，正气转虚，人体就会表现出脓毒减轻，脓 血痰暂时减少或消失的现象［3］。或素体虚弱之人，  痈毒本不强盛， 也会提前出现邪减正虚的亏虚期。隋·巢元方《诸病源候论》就强 调正虚是肺痈发病的重要内因［4］ 。这其中若有肺脾两脏的亏虚就 会形成肺脾气虚证。脾胃为人体气血生化之源，在肺病病程中关系

尤为密切。“脾气散精，上归于肺”，若肺病及脾，或者本人素有  脾胃虚弱，就会加重正虚，慢性肺痈日久，咳喘耗伤肺气，肺虚及  脾， 或饮食不节，  损伤脾气，  湿浊内生，  脾不散精，  肺亦因之虚损， 致使病情迁延难愈。临床表现为慢性肺痈邪减正虚期咳嗽减轻，痰  色白，脓痰日渐减少，面色萎黄、晦暗，疲乏无力，气短， 自汗，  不思饮食，  便溏；舌质淡红，  苔黄微腻，   脉细缓滑等症。肺脾气虚， 肺不主气， 宗气生成衰少， 则喘咳加重， 脾不能正常运化， 脾气呆滞， 则纳少，脾不和则胃气不降，脾土转运失常，中焦升降不及则腹胀  便溏与疲乏无力为主。脾主运化，为气化之源，脾气不足，不能输  注于肺，则肺气损伤严重。脾失健运，湿聚成痰，上渍于肺，则痰  液日久缠绵难去。肺主一身之气， 肺宣降失常， 脾气受困， 脾胃呆滞， 则脾气更虚。肺与脾同亏，虽以虚为主，但仍有热毒的缠绵，此时  正虚为主，热毒兼见，相对正虚邪缓，故此时期辨为邪减正虚期之  肺脾气虚证。

3、内补黄芪汤加减治疗慢性肺痈的病机

清代沈金鳌《杂病源流犀烛·卷一脏腑门·肺病源流》所言“肺  痈……皆缘土虚金弱不能生水， 阴火烁金之败症， 故补脾亦是要着”。 《外科正宗·肺痈论第二十四》亦载“热退身凉，脉来短涩，精神  减少， 自汗盗汗， 补肺健脾”。脾为肺之母， 肺虚子盗母气则脾亦虚， 脾主运化，若脾气旺盛，则脾胃健运，能运化水谷精微上于肺，肺  得母气滋养， 则宗气生成充足， 主气正常， 散布于肺络的痰饮、水湿、 瘀血得以清除。若脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚。   此时虽正虚为主，但热毒仍然贯穿疾病始终，故应缓缓补之，并在  扶正基础之上加以祛邪药物，使正气补，邪毒祛，疾病整体才能向   愈［5］ 。将扶助正气与祛邪同时兼顾，但仍将扶正作为疾病整体治  疗核心，  肺脾气虚以补肺益脾为主，  辅以清热化痰，  排脓解毒药物， 使整体治疗有的放矢。王檀将慢性肺痈邪减正虚期之肺脾气虚证用   内补黄芪汤加减治疗，亦是基于肺脾同病的基础之上。内补黄芪汤  原是由黄芪汤衍化而来，  全方以温补脾肺基础上佐以活血养血药物， 治疗痈疽溃后， 气血皆虚， 溃处作痛。具有补齐气血， 养阴生肌作用。 慢性肺痈是长期外邪侵袭，肺络受损，久病咳喘导致热毒等病理产  物长期侵犯肺络，久之肺络发生痈疡，缠绵难愈。肺络亦是溃疡，   用内补黄芪汤的独特作用，使受损肺络得以修复，瘀血去新血生，   则疾病趋于稳定甚至向愈。健脾补肺法又是以五行相生之理论补益  肺气，临床常用，慢性肺痈咳嗽，痰多清稀，兼见食欲减退、四肢  无力等症，即可辨为此证，应用此法论治［6］。

4、内补黄芪汤加减组方分析

内补黄芪汤方所治诸证，皆由气血两亏所致。故本方之旨意在  气血双补、阴阳并调。《外科发挥》中提到主治痈疽溃后、气血皆虚。 黄芪与人参为两大君药，黄芪补益肺脾之气，生肌敛疮。炙用可增  强其补益效果， 其性温味甘， 亦可入脾经， 能够补益脾气， 肺脾同补， 有利于宗气的生成，而宗气为后天之气，在肺病中影响最大，故用  黄芪为君。人参大补元气，升阳举陷，可补五脏，除邪气。二者合  用， 补气功效明显，  生肌敛疮之力又尤为显著。熟地黄性微温味甘，