中国医学人文2023年11期

法医影像学与法医临床实践工作中的探讨

胡家虎1，罗顺虎1，高霞1，王权1，吴晓晗1

云南昭通恒达司法鉴定所 云南 昭通 657000

摘要：法医影像学是临床医学影像理论与技术应用于法医学研究与鉴定领域后的融合发展，并用于解决个人识别、虚拟解剖、骨龄推断、活体创伤诊断等方面，为刑事侦查和民事案件审判提供医学科学证据的一门交叉学科。法医影像学虽源于临床影像诊断学，但也有区别：第一、临床影像学的目的主要是辅助临床诊断或进一步治疗，而法医影像学的目的是确定死因、活体损伤诊断、个人识别等。第二、在法医影像学中，影像学资料在法庭上作为证据科学或法医学鉴定意见的依据，有事需要在法庭上对法医影像学检查技术或报告作出科学、合理的解释；而临床影像报告是病人病历的一部分，仅在涉及影像学医疗过错案件中法庭需对影像报告进行审查[1]。常用的法医影像学技术包括X线、CT、MRI、CT血管造影、MRI血管造影、超声等。因此，在法医学临床鉴定中影像资料是一种关键证据，对准确鉴定有极大的帮助，具有重要的价值；但由于鉴定工作与临床诊疗的差别，法医学鉴定中有必要对影像资料进行鉴别，而且对影像学资料的鉴别，不能完全沿用通常的临床诊断思路，而应从证据角度人手。现作者通过对几例在影像学资料方面存在争议的案例进行分析，提出应当注意的几个要点[2]。

关键词：法医鉴定、法医影像学、临床影像学、鉴定工作、证据

一、案例一

（一）简要案情

肖某，男，32岁，2022年3月8日因做工受伤，于2022年7月21日到某所行初次评定为九级伤残；于2023年4月27日我所受某法院委托按《人体损伤致残程度分级》标准进行重新评定。

（二）初次鉴定史

肖某2022年7月21日到某所行初次评定，肖某因做工受伤致L4/L5椎体压缩性骨折，并行“L4/L5椎体压缩性骨折经后路切开钉棒系统内固定术，人工植骨”手术治疗，根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2）条“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折”之规定，评定为九级伤残。

（三）病历资料摘录

2022年3月8日至2022年3月26日肖某住院病历摘录：伤者因“外伤后全身多处疼痛6小时”入院。专科查体见:腰背部散在皮肤擦挫伤，其中右侧髂腰部组织水肿、触痛明显，胸壁稍压痛，胸廓挤压试验阴性，骨盆挤压、分离试验阴性，下腰段压痛、叩痛，未触及明显后凸畸形及台阶感。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，于2022年03月14日行“L4、L5椎体压缩性骨折经后路切开钉棒系统内固定术、人工骨植骨术”，术后予以对症支持治疗。出院诊断：L4/L5腰椎压缩性骨折、肋骨骨折(右侧第9、左侧第3肋骨骨折)、双肺挫伤。

（四）法医查体及阅片

1.法医临床查体

被鉴定人肖某伤后1年余进行伤残程度鉴定，步行入室，无跛行。自诉目前仍感腰痛、弯腰受限。查体：腰部脊柱正中见长约10.0cm纵行手术疤痕，愈合可，无侧弯、后凸畸形，腰部活动轻度受限；双下肢肌力及肌张力正常，感觉无减退。

2.阅片意见

（1）阅送检的2022年03月08日CT片示：L5压缩骨折。（2）阅送检的2022年03月10日CT片示：腰椎生理曲度存在，椎体序列正常，矢状位片上见腰5椎体前缘和上缘骨皮质连续性中断，骨小梁压缩出现致密带。腰5椎体压缩性骨折；腰2-4椎体边缘见骨赘形成。（3）阅送检的2022年03月11日MRI片示：腰椎生理曲度存在，椎体序列正常，腰5椎体上缘见片状长T1长T2信号，椎体矢状径未见增宽，骨性椎管未见狭窄，椎间盘未见膨出，腰5椎体压缩性骨折。（4）阅送检的2022年03月22日CT片示：腰5椎体内固定术后，内固定件在位，腰椎生理曲度存在，椎体序列正常，CT冠状位重组见腰5冠状径增宽，侧缘和上缘见骨质连续性中断，CT矢状位重组见腰5椎体前缘和上缘骨质连续性中断，骨折端稍微向后膨出，骨性椎管未见狭窄。腰5椎体压缩性骨折；腰2-4椎体边缘见骨赘形成。

二、 案例二

（一）简要案情

李某，女，74岁，2023年4月11日因交通事故受伤，伤后经医院行治疗后，现临床治疗已终结，于2023年6月15日我所受委托方委托按《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定。

    （二）病历资料摘录

2023年4月14日至2023年5月6日李某住院病历摘录：因“车祸致伤后疼痛伴头昏2小时余”入院。专科情况：神志清楚，对答切题，左侧额顶部头皮肿胀、压痛，见长约0.6cm的裂口，双侧瞳孔等大等圆约3cm，对光反射存在，颈部无压痛，颈软，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律整齐；四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，给予止痛、预防感染等对症支持治疗。出院诊断：胸椎骨折T9/T10、多发胸椎骨折、脊柱后凸、重度骨质疏松、面骨骨折、头皮血肿、面部裂伤、唇裂伤。

（三）法医查体及阅片

1.法医临床查体

被鉴定人王某伤后3+月进行伤残程度鉴定，步行入室。自诉腰背部疼痛。查体：一般情况可，神清，查体合作，头颅五官无畸形，头顶部压痛，双瞳等大形圆，对光反射灵敏，脊柱见后凸畸形，胸腰段棘突及椎旁明显压痛，腰部活动稍受限，双下肢肌力、感觉可。

2.阅片意见

（1）阅送检的2023年04月14日CT片示：胸9和腰1椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3），椎体前缘骨皮质皱褶、断裂。（2）阅送检的2023年04月18日MRI片（片号：182214）示：T9、L1椎体骨质不规整，见片状长T1T2信号影，局部骨质后突，硬膜囊稍受压，T9、L1椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3）。

三、 案例三

（一）简要案情

范某，男，52岁，2023年2月7日因交通事故受伤，伤后经医院行治疗后，现临床治疗已终结，于2023年6月28日我所受委托方委托按《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残评定。

    （二）病历资料摘录

2023年2月7日至2023年3月14日范某住院病历摘录：因“车祸致伤左胸部疼痛1小时余”入院。专科情况：胸廓对称无畸形，左侧胸部广泛压痛及叩痛，胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，予以对症治疗。出院诊断：左侧5/6肋骨骨折、肺部感染、创伤性胸腔积液。

（三）法医查体及阅片

1.法医临床查体

被鉴定人范某伤后4+月进行伤残程度鉴定，步行入室。自诉左侧胸部疼痛不适。查体：一般情况可，神清合作；双侧胸廓对称无畸形，左胸壁局部叩击痛明显，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，余（-）。

2.阅片意见

（1）阅送检的2023年02月07日CT片示：左侧第2、5、6肋骨骨折。（2）阅送检的2023年02月08日CT片示：左2、5、6肋骨骨折，第4、7肋骨皮质皱褶，骨皮质部分有断裂。（3）阅送检的2023年02月16日CT片示：左侧2、4、5、6、7肋骨骨折，第3肋骨皮质皱褶。（4）阅送检的2023年03月08日CT片示：左侧2、3、4、5、6、7肋骨骨折，见骨痂生长，断端未见错位。

四、分析

   （一）案例一

本例肖某因做工受伤致腰背部损伤，并行L4/L5手术治疗，出院诊断L4/L5腰椎压缩性骨折，初次到某所行伤残等级鉴定，评定为九级伤残；但经我所重新复阅肖某受伤当日及次日CT片示“腰椎生理曲度存在，椎体序列正常，矢状位片上见腰5椎体前缘和上缘骨皮质连续性中断，骨小梁压缩出现致密带；腰2-4椎体边缘见骨赘形成”，经复阅伤后三天（2022年3月11日）MRI片，示“腰5椎体上缘见片状长T1长T2信号，椎体矢状径未见增宽，骨性椎管未见狭窄”；经审阅伤后半月余（2022年03月22日）CT片示“CT冠状位重组见腰5冠状径增宽，侧缘和上缘见骨质连续性中断，CT矢状位重组见腰5椎体前缘和上缘骨质连续性中断，骨折端稍微向后膨出，骨性椎管未见狭窄；腰2-4椎体边缘见骨赘形成”；在连续的影像资料上，未见L4有动态的连续改变，提示腰5为新鲜压缩性骨折，腰4椎体未见新鲜骨折征象。故根据《人体损伤致残程度分级》5.10.6  2）之规定，肖某此次L5腰椎压缩性骨折并行内固定术治疗后评为十级伤残。

（二）案例二

本例李某因交通事故外伤致疼痛伴昏迷入院治疗，经治疗后，出院诊断胸椎骨折T9/T10、多发胸椎骨等，经我所复阅伤后两天CT片示“胸9和腰1椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3），椎体前缘骨皮质皱褶、断裂，T10压缩骨折，T10骨小梁、密度等未见改变”，MRI片示“T9、L1椎体骨质不规整，见片状长T1 T2信号影，局部骨质后突，硬膜囊稍受压，T9、L1椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3），T10信号未见改变”，从影像资料上认定胸9和腰1椎体为新鲜骨折，与此次交通事故有直接因果关系。故根据《人体损伤致残程度分级》5.9.6  2）之规定，李某此次T9、L1椎体压缩性骨折（压缩程度未达1/3）评为九级伤残。

（三）案例三

本例范某因交通事故左胸部疼痛1小时余入院治疗，经治疗后，出院诊断左侧5/6肋骨骨折、肺部感染等。经我所复阅伤后当日CT片示“左侧第2、5、6肋骨骨折”，次日CT片示“左侧2、5、6肋骨骨折，第4、7肋骨皮质皱褶，骨皮质部分有断裂”，复阅伤后十天CT片示“左侧2、4、5、6、7肋骨骨折，第3肋骨皮质皱褶”，复阅伤后一月余CT片示“左侧2、3、4、5、6、7肋骨骨折，见骨痂生长，断端未见错位”，因此，从复阅连续影像学资料上显示，此次范某左侧2-7肋骨骨折予以明确，与此次交通事故有直接因果关系。故根据《人体损伤致残程度分级》5.10.3  7）之规定，范正华此次左侧第2-7肋骨骨折评为十级伤残。

五、讨论

法医影像学报告是法医学专家或临床影像专家观察、分析影像图像信息做出诊断后的一种专家意见。在临床实践过程中，临床影像学报告属于一种主观病历资料，反映的是对患者疾病的主观认识；但影像资料本身是客观资料，属于物证。因此法医影像学报告要确保报告的客观性、准确性和科学性，要有全面的解释和阐述。目前从事法医行业的人员众多，法医从事人员专业知识不过硬、素质参差不齐、过于依赖临床病历、临床诊断报告等，尤其是在从事一线社会机构工作的法医人员，缺乏相应的专业知识储备，在从事法医临床实践工作过程中，对于法医学影像学专业知识和技能认识不够，只依据临床诊断报告作出鉴定意见，往往有失偏颇，缺乏客观的依据，无法准确得出鉴定意见，这样会浪费诉讼资源，给委托方带来不必要的麻烦，长此以往，社会对于机构的信任感和满意度就会降低。

鉴定意见取决于鉴定人员的技能水平、专业知识等，因此，笔者个人建议对于从事法医工作的人员进行培训，以提升各方面的能力具有重要意义，可从以下几方面入手：第一、机构可组织具有丰富经验、作风优良的法医鉴定人组成委员会，负责疑难的鉴定案件，并指导年轻鉴定人员，以提升其专业知识、鉴定水平；第二、可定期开展培训，增强法医理论水平，由具有丰富经验的鉴定人员向年轻鉴定人员传授经验，尤其是对于X线、CT、MRI知识讲解、阅片等；第三、对于疑难案件，可进行相互交流，在此过程中相互学习；第四、针对法医鉴定人员个人而言，需要加强理论学习，尤其是对于法医影像学专业知识，要做到不耻下问，努力提升自己知识储备，才能做到有备无患。

因此，在法医学鉴定中，影像学检查对损伤与疾病认定尤其重要；但是，我们并不能过度依赖影像学资料，也要结合病史、其他影像检查技术综合分析才能得出准确认定，最终才能得出准确、科学、客观的鉴定意见。

【参考文献】

1.邓振华，余建群，王虎等.《法医影像学》.人民卫生出版社[B].2018：1.2.10

2.谢兴夫，阮健民，包朝胜.影像资料的鉴别在法医学鉴定中的重要价值．法医学杂志[B]，2005，21（2）.

3.邓甲明，王少南，丛斌等.《人体损伤致残程度分级适用指南》.法律出版社.2016:18.20